高血压患者阻塞性睡眠呼吸暂停筛查诊治流程

一、筛查对象：明确需重点筛查的高血压患者

1. 症状与体征：
   • 存在打鼾、夜间呼吸暂停、憋醒（家属主诉或自我感知）；
   • 白天嗜睡（Epworth 嗜睡量表 ESS≥9 分）、乏力、注意力不集中；
   • 肥胖（BMI≥28kg/m²）、颈围增粗（男性≥43cm，女性≥38cm）、颌面结构异常（如小颌畸形、扁桃体肥大）。
2. 血压特点：
   • 难治性高血压（使用≥3 种降压药仍未达标）；
   • 夜间高血压（夜间血压较日间下降 < 10%，即非杓型或反杓型血压）；
   • 血压昼夜波动大，晨起高血压（晨峰血压≥35mmHg）；
   • 降压药疗效不佳，血压波动与睡眠质量相关。
3. 合并疾病：
   • 合并冠心病、心力衰竭、心律失常（如房颤）；
   • 2 型糖尿病、代谢综合征；
   • 脑卒中或认知功能下降。

二、筛查方法：阶梯式评估工具

1. 初步评估（基层可实施）：
   • 量表筛查：采用柏林问卷（评估打鼾、白天嗜睡、肥胖及高血压 / 冠心病史）或 ESS 量表（评估白天嗜睡程度），两者联合使用可提高筛查效率。
   • 临床体征检查：测量 BMI、颈围，检查咽喉部结构（扁桃体大小、软腭肥厚等）。
2. 进一步确诊（可疑患者）：
   • 便携式睡眠监测（PM）：适用于基层或门诊，可检测 AHI、血氧饱和度等指标，敏感度 80%~90%，推荐作为初步确诊工具。
   • 多导睡眠监测（PSG）：为金标准，可同步记录睡眠结构、呼吸事件、血氧、心电等，适用于 PM 结果不确定、疑似复杂睡眠障碍（如合并中枢性睡眠呼吸暂停）或需精准评估的患者。

三、诊断标准：OSA 的分级与合并高血压的确认

1. OSA 诊断：
   • 存在打鼾、呼吸暂停等症状，且 PSG/PM 检测显示AHI≥5 次 / 小时（呼吸暂停 + 低通气次数 / 小时）；
   • 分级：
     • 轻度 OSA：AHI 5~14 次 / 小时；
     • 中度 OSA：AHI 15~29 次 / 小时；
     • 重度 OSA：AHI≥30 次 / 小时。
2. 高血压合并 OSA 的确认：
   • 已确诊高血压（血压≥140/90mmHg），且 OSA 诊断成立；
   • 排除其他继发性高血压（如原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄）后，结合血压特点（如夜间高血压、难治性）可判定 OSA 为高血压的重要病因。

四、治疗流程：多维度协同干预

（一）基础治疗：生活方式干预（适用于所有患者）

• 减重：BMI≥28kg/m² 者减重 5%~10% 可显著改善 OSA 及血压；
• 睡眠姿势调整：采用侧卧位睡眠，减少仰卧位时舌根后坠；
• 不良习惯纠正：戒烟、限酒（避免睡前 4 小时饮酒）、停用镇静催眠药物（如苯二氮䓬类）；
• 运动：每周≥150 分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳）。

（二）OSA 针对性治疗（核心措施）

1. 持续气道正压通气（CPAP）：
   • 适应证：中重度 OSA（AHI≥15 次 / 小时）；轻度 OSA（AHI 5~14 次 / 小时）但合并难治性高血压、白天嗜睡明显者。
   • 治疗目标：消除呼吸暂停和低通气，血氧饱和度≥90%，症状缓解；
   • 注意事项：初始压力滴定需由专业人员完成，长期使用需定期评估依从性（每周使用≥70% 天数，每天≥4 小时）。
2. 口腔矫正器（OA）：
   • 适应证：轻中度 OSA（AHI 5~29 次 / 小时），不能耐受 CPAP 者；
   • 效果：可降低 AHI 50% 以上，改善夜间血压。
3. 手术治疗：
   • 适应证：存在明确上气道解剖异常（如扁桃体 Ⅲ 度肿大、鼻中隔偏曲、小颌畸形），且 CPAP 治疗失败或不耐受者；
   • 术式：扁桃体切除术、鼻中隔矫正术、腭咽成形术等，术前需严格评估解剖结构。

（三）高血压药物治疗（兼顾 OSA 特点）

• 首选药物：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂（ARB），可改善 OSA 相关的夜间高血压及胰岛素抵抗（如依那普利、缬沙坦）；
• 次选药物：长效钙通道阻滞剂（CCB，如氨氯地平），避免使用 β 受体阻滞剂（可能加重睡眠呼吸暂停）；
• 难治性高血压：在 OSA 治疗基础上，可联合醛固酮受体拮抗剂（如螺内酯）或 α 受体阻滞剂（如特拉唑嗪，睡前小剂量使用）。

（四）随访与调整

• 短期随访（1~3 个月）：评估 OSA 症状（打鼾、嗜睡）、血压变化（尤其是夜间血压），调整 CPAP 压力或药物剂量；
• 长期随访（6~12 个月）：复查 PSG/PM 评估 AHI 变化，监测靶器官损害（如左心室肥厚、蛋白尿），优化治疗方案。

五、流程总结

1. 筛查：对高血压患者，通过量表 + 临床特征识别 OSA 高危人群；
2. 诊断：采用 PM 或 PSG 明确 OSA 诊断及分级；
3. 治疗：以生活方式干预为基础，CPAP 为中重度 OSA 首选，结合高血压药物调整；
4. 随访：动态监测 OSA 控制情况及血压达标率，持续优化治疗。