2024 国际专家共识：基层医疗中哮喘加重的预防和管理最佳实践建

一、预防策略：构建三级防控体系

1. 基础预防
   • 环境干预：通过过敏原筛查（如尘螨、花粉）指导患者规避触发因素，建议使用防螨床品、空气净化器，并在花粉季关闭门窗陕西省卫健委。
   • 疫苗接种：每年接种流感疫苗，对 65 岁以上或合并慢性疾病患者推荐肺炎球菌疫苗，降低感染相关加重风险陕西省卫健委。
   • 生活方式调整：鼓励戒烟、限酒，肥胖患者减重（BMI 目标 < 25），避免夜间进食及摄入高组胺食物（如奶酪、红酒）陕西省卫健委。
2. 药物预防
   • ICS 为核心：所有哮喘患者均应规律使用吸入性糖皮质激素（ICS），推荐按需使用 ICS - 福莫特罗作为初始治疗（Step 1-2），尤其适用于症状频繁或有急性加重史者。
   • 生物标志物指导：对血嗜酸性粒细胞≥300/μL 或 FeNO≥50 ppb 的 2 型炎症表型患者，基层医生可联合使用抗 IL-5/IL-4R 单抗（如美泊利珠单抗）。
3. 风险分层管理
   • 高危人群识别：通过哮喘控制测试（ACT）及加重史评估，对过去 1 年≥2 次需激素治疗的加重患者，升级为中高剂量 ICS-LABA 或三联疗法（ICS-LABA-LAMA）。
   • 远程监测：推广数字吸入器及健康平台，实时追踪用药依从性（如吸入频率、技术）和症状波动，基层医生可通过 APP 远程调整方案北京市卫生健康委员会。

二、急性加重管理：分级响应流程

（一）家庭初始处理

• 快速缓解：立即吸入短效 β2 受体激动剂（SABA）2-4 喷，每 20 分钟重复，同时联用高剂量 ICS（如布地奈德 400μg）。
• 早期干预：若症状未缓解，口服泼尼松龙 0.5-1mg/kg（最大 50mg），并联系基层医生评估是否需转诊。

（二）基层医疗处置

1. 评估与分级
   • 轻度加重：PEF≥70% 预计值，可在基层继续治疗，增加 ICS 剂量至双倍，联合 SABA 按需使用。
   • 中重度加重：PEF 40%-69% 预计值，立即给予氧疗（SpO2≥93%）、雾化 SABA + 异丙托溴铵，并静脉注射甲泼尼龙 40mg，同时联系急诊转诊。
2. 药物选择
   • 糖皮质激素：口服泼尼松龙 30-50mg/d，疗程 5-7 天，无需逐渐减量；静脉用药仅适用于无法口服或严重低氧患者。
   • 辅助治疗：对 FEV1<40% 预计值或呼吸频率> 30 次 / 分的患者，可加用硫酸镁（2g 静脉输注 20 分钟）以舒张气道。
3. 转诊标准
   • 绝对指征：意识障碍、呼吸肌疲劳、PaCO2≥45mmHg 或 pH<7.35，需立即转入急诊行机械通气。
   • 相对指征：初始治疗 2 小时后 PEF 仍 < 60% 预计值，或合并 COPD、心血管疾病等复杂情况。

三、长期管理：全周期质量控制

1. 患者教育
   • 吸入技术培训：通过视频演示及现场操作，确保患者正确使用干粉吸入器（DPI）或压力定量吸入器（pMDI），重点纠正 “吸入后屏气不足” 等常见错误山东省卫健委。
   • 哮喘行动计划：制定个性化书面计划，明确症状恶化时的药物调整步骤（如 ICS 剂量加倍）及就医时机。
2. 随访与评估
   • 基层随访：每 3-6 个月评估症状控制（ACT 评分）、肺功能（PEF 变异率）及药物不良反应，对未达标者调整治疗方案陕西省卫健委。
   • 专科联动：通过医联体机制，将难治性哮喘患者转诊至呼吸专科，进行生物标志物检测（如血 IgE）或支气管热成形术评估湖北省卫健委。
3. 质量改进
   • 基层能力建设：开展定期培训（如每年 1 次），提升基层医生对哮喘表型识别、生物制剂使用及急性加重急救的能力湖北省卫健委。
   • 信息化管理：建立区域哮喘数据库，分析加重风险因素（如季节、药物依从性），优化资源配置北京市卫生健康委员会。

四、特殊人群管理要点

1. 儿童患者
   • 药物选择：5 岁以下首选雾化 ICS（如布地奈德混悬液），5 岁以上可使用 DPI 或 pMDI + 储雾罐，避免过度依赖 SABA。
   • 生长监测：长期使用 ICS 的儿童每 6 个月评估身高，必要时联合白三烯受体拮抗剂减少激素用量。
2. 老年患者
   • 合并症处理：对合并 COPD 者，优先选择三联疗法（ICS-LABA-LAMA）；合并心血管疾病时，避免长效 β2 受体激动剂（LABA）单药使用。
   • 用药简化：推荐单吸入器三联制剂（如 Trelegy），降低用药复杂度。
3. 孕妇患者
   • 安全用药：优先选择布地奈德（B 级妊娠用药），急性加重时可短期使用泼尼松龙，避免全身用糖皮质激素超过 2 周陕西省卫健委。
   • 胎儿监测：每月评估肺功能及血氧，必要时联合产科进行胎儿超声检查陕西省卫健委。

五、争议与挑战

1. 资源差异：在低收入地区，需探索低成本方案（如口服茶碱替代 LABA），同时通过远程医疗弥补专科资源不足湖北省卫健委。
2. 依从性困境：对贫困或教育程度低的患者，可采用 “药物发放日” 制度及家庭医生督导，提升用药依从性湖北省卫健委。
3. 生物制剂可及性：基层医生需了解医保政策，对符合条件的重度哮喘患者协助申请生物制剂报销。

总结