老年肺结核诊断与治疗专家共识（2023版）解读

定义与流行病学

诊断

• 临床特点：老年肺结核患者常以非呼吸道症状初次就诊，如乏力、消瘦、纳差等，易被其他慢性疾病症状掩盖，导致延误诊治。
• 检查方法
  • 细菌学检查：痰涂片和培养是常用方法，但老年患者病原学阳性率低，可采用支气管肺泡灌洗液、痰液等标本进行检测。
  • 分子生物学检测：推荐使用利福平或利福平及异烟肼的快速分子药敏试验，也可采用宏基因组下一代测序（mNGS）等技术辅助诊断。
  • 影像学检查：胸部 X 线和 CT 是主要检查手段，老年肺结核的影像学表现常不典型，可能合并多种肺部病变，如肺气肿、肺大疱等。
  • 其他检查：结核菌素皮肤试验（TST）、γ- 干扰素释放试验（IGRA）等可辅助诊断，对于结核性胸膜炎患者，可行胸腔镜检查以提高诊断阳性率。
• 诊断标准：临床上可排除其他疾病且符合以下 4 条中的 1 条即可诊断：有老年肺结核的临床表现和影像学特征；TST 中度阳性或强阳性，或者 EC 皮试阳性；IGRA 阳性；痰或其他标本结核分枝杆菌核酸检测阳性或培养阳性。

治疗

• 治疗原则：遵循早期、联合、适量、规律、全程用药的原则，同时考虑老年患者的生理特点，如肝肾功能减退、合并多种基础疾病等，根据年龄、脏器功能等制定个体化治疗方案。
• 化疗方案
  • 药物敏感老年肺结核：对于低龄老年人可采用推荐的成人治疗方案，中、高龄老年人以 4 - 5 种药物为主组成化疗方案，特定情况下可酌情减为 3 - 4 种药物，如气管支气管结核、有糖尿病、矽肺基础病及重症肺结核患者建议 2HRZE/10HRE 治疗方案。
  • 老年异烟肼耐药肺结核：推荐选择 6 - 9RZELfx（R 为利福平，Z 为吡嗪酰胺，E 为乙胺丁醇，Lfx 为左氧氟沙星，Mfx 为莫西沙星），并根据患者具体情况制定个体化治疗方案。
• 合并症处理：老年肺结核患者常合并糖尿病、心血管疾病等，治疗过程中应同时关注合并症的治疗，如控制血糖、血压等，注意抗结核药物与其他药物的相互作用。
• 不良反应监测与处理：老年患者抗结核治疗不良反应发生率较高，常见的有肝毒性、胃肠道反应等，治疗过程中应密切监测肝肾功能、血常规等指标，及时调整治疗方案。

随访与管理