中国肾移植受者巨细胞病毒感染临床诊疗指南（2023 版）

一、核心定义与流行病学

（一）关键定义

• CMV 感染：无论有无症状，组织、血液或其他体液中检出 CMV 复制，区别于潜伏性 CMV，可通过定量核酸检测（QNAT）、抗原检测、病毒培养确认，对应 CMV DNA 血症、抗原血症、病毒血症等不同检测结果表述。
• CMV 病：伴临床症状体征的活动性 CMV 感染，分为两类：
  1. CMV 综合征：发热、不适、非典型淋巴细胞增多、白细胞 / 中性粒细胞 / 血小板减少、肝酶升高等全身表现；
  2. 器官侵袭性 CMV 病：累及胃肠道、肺、肝、肾、视网膜、心肌等靶器官的特异性病变。
   

（二）流行病学

二、风险分层与危险因素

（一）血清学风险分层（核心依据）

（二）其他高危因素

1. ABO 血型不相合移植、接受淋巴细胞清除性抗体治疗（抗胸腺细胞球蛋白、阿伦单抗）；
2. 合并 HIV 感染、移植术后排斥反应、大剂量激素应用、糖尿病；
3. 淋巴细胞缺乏、使用霉酚酸酯类免疫抑制剂。

（三）检测推荐

• 术前供受者必查CMV IgG，临界 / 不确定结果按阳性判定；
• 血清学结果存疑时，可行 **CMV-CMI（细胞介导免疫）** 检测辅助判断感染史。

三、诊断体系

（一）实验室检测规范

1. 标本类型：优先全血 / 血浆，连续监测需固定单一标本类型；
2. 核心方法：CMV PCR 定量检测为首选，推荐采用 WHO 校准标准，以IU/mL为统一单位，指导抢先治疗与疗效评估；
3. 辅助方法：pp65 抗原检测可作为备选，疑似器官侵袭时可行组织活检病理确诊。

（二）CMV 血症与 CMV 病诊断标准

1. CMV 血症：血液样本中检出 CMV DNA / 抗原，无对应临床症状体征；
2. CMV 病：满足 CMV 血症证据，同时合并 CMV 综合征或靶器官侵袭的典型临床表现，病理 / 病原学验证可进一步确诊。

四、预防策略（两大核心方案）

（一）普遍预防（Universal Prophylaxis）

1. 适用人群与疗程

2. 药物选择与替代方案

• 一线药物：缬更昔洛韦（推荐强度 A，证据等级 1a）；
• 替代方案：静脉更昔洛韦、伐昔洛韦（仅限肾移植）；
• 辅助预防：高危人群可联用 CMV 特异性免疫球蛋白（CMVIG）；
• 新型药物：来特莫韦预防安全性优于缬更昔洛韦，需积累中国人群数据后推广。

（二）抢先治疗（Preemptive Therapy）

1. 适用人群：中低危受者，替代普遍预防方案；
2. 实施逻辑：定期监测 CMV 载量，达到预设阈值立即启动抗病毒治疗，阻断进展为 CMV 病；
3. 监测频次：术后前 3 个月高频率监测，后续根据免疫抑制强度调整。

五、CMV 病治疗方案

（一）初始治疗分层

（二）辅助治疗与免疫调整

1. 重症病例可联合 **CMVIG / 静脉免疫球蛋白（IVIG）** 辅助治疗；
2. 中重度患者需适度下调免疫抑制剂剂量，可将霉酚酸类转换为咪唑立宾（协同抗 CMV）；
3. 治疗期间同步监测血常规、肝肾功能、CMV 载量，评估疗效与不良反应。

（三）耐药 / 难治性 CMV 感染处理

1. 首选膦甲酸钠，针对 UL97 突变型更昔洛韦耐药株，按体重调整剂量；
2. 二线备选：西多福韦（肾毒性显著，仅用于三线补救，不推荐预防 / 抢先治疗）；
3. 新型药物：马立巴韦可用于难治 / 耐药 CMV 感染，需严格遵循适应证使用。

六、监测与安全管理

（一）全周期监测要点

1. 预防期：每 1~2 周监测血常规、CMV 载量，警惕骨髓抑制；
2. 治疗期：用药后 1 周复查载量，后续每 2 周评估，直至连续 2 次转阴且症状消失；
3. 停药后：定期随访，排查迟发性 CMV 感染与复发。

（二）不良反应管控

1. 骨髓抑制：更昔洛韦 / 缬更昔洛韦常见，中性粒细胞＜0.5×10⁹/L 或血小板＜25×10⁹/L 时停药，必要时予 G-CSF 支持；
2. 肾毒性：膦甲酸钠、西多福韦需监测肾功能，根据肌酐清除率减量；
3. 用药规范：禁止阿昔洛韦、口服更昔洛韦用于 CMV 病治疗，避免诱发耐药。

七、指南更新核心亮点与落地要点

1. 定义标准化：统一 CMV 感染、血症、病的界定，适配多中心临床研究与疗效对比；
2. 分层精细化：以血清学为核心的风险分层体系，实现预防与治疗的个体化；
3. 药物多元化：纳入来特莫韦、马立巴韦等新型药物，丰富耐药与高危场景解决方案；
4. 循证规范化：基于牛津循证医学等级制定推荐意见，兼顾国际共识与中国临床实践。