2016 NICE 指南：复杂性骨折的评估和管理（NG.37）

一、核心定义与适用边界

（一）指南基础信息

• 编号：NG.37，发布时间：2016-02-17，最新修订：2022-11-23
• 核心覆盖损伤：开放骨折、骨盆 / 髋臼骨折、成人 Pilon 骨折、儿童胫骨远端关节内骨折
• 适用场景：院前急救、急诊科、大型创伤中心、骨科整形联合诊疗中心（orthoplastic centre）
• 排除范围：单纯性骨折、脊柱损伤、髋部骨折、脱位、骨质疏松相关骨折，上述损伤对应 NICE 专项指南管理NICE

（二）关键概念界定

• 骨科整形联合中心（orthoplastic centre）：同步配备骨科与整形外科专科医师，可开展联合手术、联合随访的专科救治机构。
• 延迟一期截肢：非紧急情况下，经多学科评估后，优先于保肢手术的计划性截肢操作。

二、院前处置与分诊转运

1. 基础固定与止血

• 下肢长骨骨折固定：膝关节以上骨折优先牵引夹板或对侧肢体固定；其余下肢长骨骨折采用真空夹板固定。
• 骨盆骨折出血控制：高能量钝性创伤疑似骨盆活动性出血，立即使用专用骨盆固定带，无专用器械时可使用替代固定装置。
• 开放骨折预处理：禁止院前冲洗长骨、中后足开放骨折创面；以生理盐水浸湿敷料覆盖并封闭保护，尽早（建议伤后 1 小时内）静脉给予预防性抗生素，不得延误转运。

2. 分级转运原则

三、院内急性期核心管理

（一）影像学评估规范

1. 多发伤成人：采用全身 CT（从头到足定位扫描 + 头顶至大腿中段 CT），扫描期间禁止改变患者体位NICE。
2. 骨盆骨折影像：成人高能量骨盆骨折首选 CT作为一线检查；儿童高能量骨盆骨折，若已因其他损伤行腹盆腔 CT，优先沿用 CT 评估，替代 X 线检查。
3. 肢体损伤：结合临床查体与定位扫描结果，针对性完成肢体 CT 检查，避免过度影像学操作。

（二）血管损伤与肢体存亡决策

1. 血管损伤处置：肢体对齐、关节复位后仍存在血管损伤阳性体征，立即手术探查；长骨骨折合并肢体血运丧失，优先使用血管分流管作为初始外科干预手段NICE。
2. 截肢 / 保肢决策
   • 紧急截肢指征：肢体为致命性失控出血源头；保肢操作严重威胁患者生命；经骨科整形联合评估确认肢体无法挽救NICE。
   • 决策原则：不依赖损伤评分工具，由骨科、整形外科、康复科医师联合患者及家属多学科评估确定；延迟一期截肢需在伤后72 小时内完成。
    

（三）重点骨折类型专项管理

1. 开放骨折（长骨、中后足）

• 手术模式：强制采用骨科整形联合手术，由两专科医师同步完成创面处理、骨折固定与软组织修复。
• 创面处理时限
  • 重度污染开放骨折：立即行创面清创切除
  • 高能量开放骨折（Gustilo–Anderson ⅢA/ⅢB 型，非重度污染）：伤后12 小时内清创
  • 其余开放骨折：伤后24 小时内清创
   
• 固定与软组织覆盖：清创同期可完成内固定与软组织覆盖；无法同期完成者，72 小时内实施确定性软组织修复，清创后使用保湿敷料，减少换药频次。

2. 骨盆 / 髋臼骨折

• 转运要求：需专科骨盆重建的患者，伤后24 小时内转至大型创伤中心或专科中心。
• 骨盆固定带管理：应用后24 小时内必须移除，移除前需与骨盆专科医师确认不稳定骨折后续处置方案；无明确指征禁止翻动患者完成影像学检查，仅在怀疑隐匿穿透伤、需清理气道时例外。
• 出血控制：盆腔动脉活动性出血，一线采用介入放射学干预或开放性手术止血。

3. Pilon 骨折与儿童胫骨远端关节内骨折

• 成人 Pilon 骨折：制定阶梯化救治方案，符合转诊指征者立即转至骨科整形联合中心。
• 儿童胫骨远端关节内骨折：完成初始评估与手术规划后，必要时转至儿童骨科创伤专科中心，治疗方案需结合骨骺闭合状态（骨骼成熟度）个体化制定。

（四）镇痛与并发症防控

• 镇痛方案：对接 NICE 重大创伤、非复杂性骨折指南，按骨折类型、能量损伤等级分层给药，开放骨折、高能量骨盆骨折遵循重大创伤镇痛规范，Pilon 骨折参照非复杂性骨折标准。
• 筋膜室综合征：动态监测肢体肿胀、感觉、血运变化，出现阳性体征及时减压干预，指南未设定固定操作时限，强调临床个体化判断。

四、转诊、文书与患者支持

1. 专科转诊指征

• 髋关节闭合复位失败，接诊机构无开放复位资质，立即转至专科中心。
• 复杂骨折合并神经血管损伤、严重软组织缺损，需多学科联合救治者，启动紧急转诊流程。

2. 文书与信息管理

• 患者转运时，同步移交全部病历、影像资料与检查报告，附带书面诊疗摘要。
• 开放骨折创面需 24 小时留存影像资料，建立专用存储与调取流程，保障临床决策使用。

3. 患者与家属支持

• 指派专人作为沟通对接人，为未成年患者、弱势成人提供专属照护支持，允许家属在适宜范围内陪同诊疗。
• 提供口头 + 书面双重诊疗信息，涵盖治疗计划、康复预期、负重要求、转诊原因、对接医师联系方式等关键内容，可向患者展示骨折影像辅助沟通。
• 沟通遵循诚实原则，不夸大疗效或低估风险，避免无依据推测预后。

五、临床落地核心要点

1. 分层流转：以损伤类型、血流动力学状态为依据，精准分流至就近机构、创伤中心或专科联合中心，严控骨盆、开放骨折的转诊时效。
2. 多学科协同：开放骨折强制骨科整形联合手术，截肢 / 保肢决策需多团队评估，杜绝单一专科决策。
3. 时限刚性：明确清创、截肢、软组织覆盖的时间节点，降低感染、肢体坏死等不良事件风险。
4. 全流程闭环：从院前固定、转运，到院内评估、手术，再到转诊交接与患者宣教，形成标准化处置链条，减少信息断层。
5. 规范更新：遵循 2022 年修订要求，优化开放骨折创面敷料管理，统一使用 “创面清创切除” 替代既往 “清创” 表述。