肝胆胰外科术后加速康复专家共识（2015 版）核心解读

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一、核心定位与总原则

1. ERAS 在肝胆胰外科的定位

• 适用范围：择期肝胆胰手术（肝切除、胆道手术、胰腺手术），急诊手术不推荐。
• 核心优势：减轻应激、优化镇痛、早期进食、早期活动、减少引流、缩短住院。
• 实施前提：精准手术、微创理念、损伤控制、多学科协作。

2. 总原则（强烈推荐）

1. 全程优化：术前宣教、术中管理、术后康复一体化。
2. 多模式镇痛：预防、按时、联合用药，控制疼痛≤3 分。
3. 早期进食：术后 24h 内启动，循序渐进。
4. 早期活动：术后 6h 床上活动，24h 下床。
5. 减少干预：不常规肠道准备、不常规留置胃管、早期拔管。
6. 个体化：根据手术类型、患者状况调整方案。

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二、术前管理（术前项目）

1. 术前宣教与评估（推荐 1）

• 宣教：告知 ERAS 流程、疼痛管理、早期进食 / 活动、出院标准，提高依从性。
• 评估：营养、心肺、肝肾功能、凝血、心理，纠正贫血、低蛋白、营养不良。
• 营养支持：** 中重度营养不良（NRS2002≥3 分）** 术前 7–10d 肠内营养。

2. 术前肠道准备（推荐 2）

• 不常规行机械性肠道准备（口服泻药、灌肠），仅结肠联合手术酌情准备。

3. 术前禁食禁饮（推荐 3）

• 禁食：术前 6h，禁饮：术前 2h（可饮清流质，如糖水），减少术前脱水与应激。

4. 术前用药（推荐 4–6）

• 预防性抗生素：术前 30min静脉输注，头孢二代 / 三代，手术 > 3h 追加 1 次。
• 抗焦虑药：不常规使用，避免影响麻醉复苏。
• 预防镇痛：术前 1–3d口服 NSAIDs（如塞来昔布），减轻术后疼痛。

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三、术中管理（术中项目）

1. 麻醉管理（推荐 7）

• 麻醉方式：全身麻醉 + 区域阻滞（硬膜外、TAP 阻滞），减少全麻用药、优化镇痛。
• 液体管理：目标导向液体治疗，维持循环稳定，避免过量 / 不足。
• 体温管理：维持≥36℃，每 30min 监测，使用加温毯、温液体，降低感染与出血风险。

2. 手术操作（推荐 8）

• 入路：开放或腹腔镜，以暴露清晰、操作精准为准，优先微创。
• 损伤控制：精细操作、减少出血、保护器官、缩短手术时间。

3. 引流管管理（推荐 9）

• 肝胆手术：酌情放置，无漏 / 感染时24–48h 拔除。
• 胰腺手术：常规放置，无胰漏 / 感染时3–5d 拔除，避免长期留置。
• 胃管：不常规留置，仅幽门梗阻、术中胃肠道损伤时临时使用，术后 24h 拔除。

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四、术后管理（术后项目）

1. 术后镇痛（推荐 10，强烈推荐）

• 方案：多模式联合（PCA+NSAIDs + 对乙酰氨基酚 + TAP 阻滞），按时给药，目标疼痛≤3 分。
• 用药：术后NSAIDs 针剂 5–7d，续贯口服至出院，避免单用阿片类。
• 监测：疼痛评分、呼吸、意识、胃肠道反应。

2. 术后饮食（推荐 11，强烈推荐）

• 启动：术后 6h试饮温水，24h 内进流质（米汤、菜汤），48h半流质（粥、烂面），72h软食，逐步过渡至正常。
• 原则：低脂、低糖、高蛋白、易消化，少量多餐，避免油腻、产气食物。
• 营养支持：术后24h 内启动肠内营养，必要时联合肠外营养，尽早过渡至全肠内。

3. 术后活动（推荐 12，强烈推荐）

• 术后 6h：床上翻身、四肢活动、深呼吸、有效咳嗽。
• 术后 24h：协助下床站立、床边行走，每日 3–4 次，每次 5–10min。
• 术后 48h：独立行走，逐渐增加活动量，促进肠蠕动、预防血栓与肺部感染。

4. 管道管理（推荐 13）

• 胃管：术后 24h 内拔除（无梗阻、无漏）。
• 尿管：术后 24h 内拔除，避免尿路感染。
• 腹腔引流：无引流液 / 引流液 < 50ml/d、无漏 / 感染时尽早拔除。

5. 并发症防控（推荐 14–16）

• 感染：严格无菌、合理抗生素、早期拔管、营养支持。
• 血栓：早期活动、梯度弹力袜、必要时低分子肝素。
• 胰漏 / 胆漏：精细吻合、通畅引流、早期发现、及时处理。
• 胃肠道反应：镇痛优化、饮食渐进、必要时止吐、促动力药。

6. 出院标准（推荐 17）

• 生命体征平稳，疼痛≤3 分，口服镇痛可控制。
• 进食半流质 / 软食，无恶心呕吐、腹胀，肛门排气排便。
• 可独立行走，无明显乏力。
• 切口愈合良好，无引流管或引流液 < 50ml/d。
• 患者及家属掌握出院后护理与随访。

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五、分手术类型 ERAS 要点

1. 肝脏手术

• 术前：营养评估、保肝治疗、预防性抗生素。
• 术中：精准肝切除、控制出血、保温、酌情引流。
• 术后：多模式镇痛、24h 进食、早期活动、24–48h 拔引流。

2. 胆道手术（胆囊切除、胆管探查）

• 术前：不常规肠道准备、术前 2h 禁饮。
• 术中：腹腔镜优先、不常规引流。
• 术后：6h 进食、24h 下床、24h 拔尿管、无引流时当日出院。

3. 胰腺手术（胰十二指肠切除、胰体尾切除）

• 术前：强化营养支持、纠正营养不良。
• 术中：精准吻合、常规引流、保温、液体管理。
• 术后：多模式强效镇痛、48h 进食、早期活动、3–5d 拔引流、严密监测胰漏。

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六、临床应用要点（速记）

1. 术前：宣教 + 评估、不常规肠道准备、术前 2h 禁饮、预防镇痛、预防性抗生素。
2. 术中：全麻 + 区域阻滞、目标导向液体、保温≥36℃、精准操作、酌情 / 常规引流。
3. 术后：多模式镇痛（≤3 分）、24h 进食、24h 下床、早期拔管、并发症防控。
4. 出院：达标即出，不依赖住院天数，强化随访。

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七、共识核心总结