英国 HIV 感染患者肾脏和胰腺移植指南（第二版）核心解读

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一、核心定位与总原则

• 核心定位：明确HIV 感染不是肾 / 胰腺移植的绝对禁忌证（1B 级推荐），但需满足严格的 HIV 控制与全身评估标准。
• 总原则：
  1. 移植前必须完全控制 HIV，实现免疫重建与病毒学抑制。
  2. 建立移植科 + HIV 感染科 + 肾内科 + 胰腺外科多学科协作（MDT）模式。
  3. 优先选择活体供肾，HIV 阳性供者仅用于 HIV 阳性受者（知情同意）。
  4. 免疫抑制与抗反转录病毒治疗（ART）精准联用、避免药物相互作用。
   

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二、肾脏移植：准入与禁忌（核心标准）

1. 纳入等待名单的必备条件（强推荐）

• HIV 控制达标（1B）：
  • CD4⁺T 细胞计数 **>100 cells/μL（最佳 > 200）**，近 3 个月稳定。
  • HIV RNA**<50 copies/mL**，近 6 个月持续检测不到。
  • 稳定 ART 方案 **≥6 个月 **，依从性良好（1D）。
   
• 无禁忌疾病（1B）：
  • 近 6 个月无机会性感染。
  • 无进展性多灶性脑白质病（PML）、慢性隐球菌病、淋巴瘤病史。
   
• 全身评估：
  • 无活动性感染、未控制恶性肿瘤、严重心肺肝衰竭。
  • 预期寿命 **≥5 年 **。
   

2. 绝对禁忌证（1C/1D，不可移植）

• HIV 未控制：CD4⁺持续 < 100、HIV RNA 持续阳性（近 3 个月）。
• 不可纠正的治疗不依从（精神疾病、药物滥用）。
• 多重耐药 HIV（现有 ART 无法控制）。
• 活动性恶性肿瘤、严重全身感染、妊娠。

3. 相对禁忌证（2C/2D，谨慎评估）

• 流式细胞交叉配型阳性、血型不合。
• 已治愈的恶性肿瘤（如卡波西肉瘤）。
• 严重未控制的合并症、慢性肝病、肥胖（BMI>35）、HTLV 感染。

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三、胰腺移植与肾胰联合移植（SPK）

1. 适应证

• 单纯胰腺移植：1 型糖尿病伴终末期肾病、血糖难以控制、反复严重低血糖。
• 肾胰联合移植（SPK）：HIV 控制良好的糖尿病合并 ESRD 患者（2D 级推荐）。
• 评估要求：必须在HIV 肾移植经验中心联合胰腺移植团队评估。

2. 核心原则

• SPK 优先于单纯肾移植（改善血糖与长期预后）。
• 胰腺移植后需终身胰岛素 + 免疫抑制 + ART三联管理。
• 供者选择同肾移植，HIV 阳性供者仅用于 HIV 阳性受者。

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四、术前评估与 ART 管理（关键）

1. 多学科评估流程

• 移植科、HIV 科、肾内科、感染科、心理科联合评估。
• 必查：CD4、HIV RNA、肝肾功能、病毒学（CMV/EBV/HCV/HBV）、肿瘤筛查、心肺功能。
• 供者评估：HIV 阳性供者需病毒载量检测不到、无机会性感染，并签署知情同意。

2. ART 方案优化（移植前）

• 与 HIV 专家共同制定，避免与免疫抑制剂严重相互作用。
• 优先选择药物相互作用小的 ART：
  • 推荐：整合酶抑制剂（多替拉韦、拉替拉韦）。
  • 慎用：蛋白酶抑制剂（如洛匹那韦 / 利托那韦，与 CNI 相互作用强）。
   
• 移植前维持 ART 不变，确保病毒持续抑制。

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五、免疫抑制方案（指南强推荐）

1. 诱导治疗（1C）

• 所有 HIV 受者常规诱导，首选IL-2 受体拮抗剂（巴利昔单抗 / 达利珠单抗）（1B）。
• 高排斥风险者可考虑抗胸腺细胞球蛋白（ATG），但需警惕感染风险。

2. 维持方案（1C）

• 三联标准方案：激素 + 钙调磷酸酶抑制剂（CNI，他克莫司 / 环孢素）+ 抗增殖药（霉酚酸酯 / 硫唑嘌呤）。
• 剂量调整：
  • 他克莫司：目标谷浓度5–8 ng/mL（低于非 HIV 受者）。
  • 霉酚酸酯：常规剂量，监测血药浓度。
  • 激素：术后快速减量，长期小剂量维持。
   
• 避免：西罗莫司（增加感染与蛋白尿风险）。

3. 药物相互作用管理

• ART（如蛋白酶抑制剂）可升高 CNI 浓度，需减量并严密监测。
• 整合酶抑制剂对 CNI 影响小，优先选用。
• 移植后每周监测 CNI 浓度，稳定后每 1–3 个月复查。

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六、术后管理与感染预防（重中之重）

1. HIV 监测

• 术后 1 个月、2–3 个月 / 次复查CD4、HIV RNA，终身监测。
• 一旦病毒反弹，立即联合 HIV 专家调整 ART，排查依从性与耐药。

2. 感染预防（强推荐）

• PCP 预防：终身复方新诺明（1D）。
• CMV 预防：
  • 供者阳性 / 受者阴性：至少 3 个月更昔洛韦 / 缬更昔洛韦（1A）。
  • 其他情况：根据风险分层预防。
   
• 真菌、结核、EBV：常规筛查与预防性治疗。

3. 排斥监测与处理

• 急性排斥率高于非 HIV 受者（活体供肾可达 3.43 倍），需密切监测（肌酐、尿蛋白、移植肾超声）。
• 排斥处理：激素冲击 + 调整免疫抑制，必要时 ATG，避免影响 ART 效果。

4. 长期随访

• 终身：HIV 指标、移植肾功能、血糖、肿瘤、心血管风险。
• 每年：全面体检、病毒学与肿瘤筛查。

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七、供者与受者伦理（明确规定）

• HIV 阳性受者：与非 HIV 受者平等纳入等待名单，同等分配器官（1B）。
• HIV 阳性供者：仅用于HIV 阳性受者，需充分知情同意，并确认供者病毒载量检测不到、无活动性感染（1D）。
• HIV 阳性者不可作为活体供肾者（1D）。

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八、预后与临床证据

• 5 年患者生存率：>85%，移植肾生存率：>80%，与非 HIV 受者无显著差异。
• 主要风险：急性排斥、感染、药物相互作用、肿瘤，通过规范管理可显著降低。

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九、临床速记（核心要点）

1. HIV 不是禁忌，控制是前提：CD4>200、病毒载量检测不到≥6 个月、依从性好。
2. MDT+ART 优化：整合酶抑制剂优先，避免药物相互作用。
3. 免疫抑制：诱导 + 三联：IL-2RA 诱导，他克莫司 + 霉酚酸酯 + 激素，低剂量 CNI。
4. 感染预防终身：PCP、CMV 重点防控。
5. SPK 优先：糖尿病合并 ESRD 首选肾胰联合移植。
6. HIV 供者仅用于 HIV 受者，严格知情同意。