2016 Rett 综合征患者骨健康管理指南

一、指南基础与核心背景

1. 制定与方法

• 制定流程：基于文献系统回顾，结合 11 项开放性临床问题，经国际多学科专家（儿科、神经科、骨科、营养科等）两轮德尔菲法达成共识
• 证据分级：参照苏格兰校际指南网络（SIGN）分级，部分条目因罕见病证据有限，依托专家共识
• 适用人群：全年龄段 RTT 患者，重点覆盖儿童、青少年与青年期骨量积累与维护阶段

2. RTT 骨健康核心风险

• 运动能力受限、行走能力丧失，机械应力刺激不足
• 特定基因突变（p.Arg168*、p.Arg255*、p.Arg270*、p.Thr158Met）关联更严重骨量丢失
• 抗癫痫药、单纯孕激素类药物等用药影响骨代谢
• 青春期发育延迟、营养摄入不足、日照缺乏

二、骨健康综合评估体系

三、骨密度监测与影像学规范

1. 监测指征与基线检查

• 存在行走障碍、高危突变、骨代谢相关用药等任一危险因素，必须完成基线骨密度检测
• 基线检测优先双能 X 线吸收法（DXA），检测时可采用音乐安抚、陪护陪同、必要时镇静，适配患者配合度差的特点
• 推荐同时行脊柱侧位 X 线，隐匿性椎体骨折是 RTT 常见未识别并发症

2. 监测频率与解读

• 常规风险患者：每 1-2 年复查 DXA，结合临床症状、Z 值与骨折史调整频次
• 数值解读：采用年龄、身高校正 Z 值，不推荐仅以体重校正 Z 值；长骨骨折后建议检测对侧肢体骨密度，椎体骨折避开受累节段
• 骨质疏松诊断标准（参照ISCD 2013 儿童青少年标准）：
  1. 存在椎体骨折，无论 BMD Z 值如何，均可诊断
  2. 无椎体骨折者，需满足临床显著骨折史+BMD Z 值≤-2.0；临床显著骨折史定义：10 岁前≥2 次长骨骨折，19 岁前≥3 次长骨骨折
   

四、非药物干预（一线核心方案）

1. 运动与负重干预

• 能行走患者：每日尽可能增加行走时长，目标累计约 2 小时
• 轮椅依赖患者：转运中鼓励辅助站立；站立架每日至少 30 分钟；配合减重跑步机、辅助行走等针对性训练
• 全人群：转诊物理治疗师，制定个体化活动方案，兼顾肌力与骨应力刺激

2. 钙与维生素 D 管理

（1）钙摄入

• 优先通过富钙 / 强化食品提升膳食摄入，不足部分以补充剂补足
• 元素钙参考摄入量（参照澳洲标准，可结合地区指南调整）：
   
  1-3 岁：500mg / 天；4-8 岁：700mg / 天；9-11 岁：1000mg / 天；12-18 岁：1300mg / 天；≥18 岁：1000mg / 天
• 处方时需核对制剂中元素钙含量

（2）维生素 D 管理

• 干预阈值：血清 25 (OH) D＜75nmol/L启动规范补充
• 干预路径：遵循当地诊疗方案，结合日照（按纬度、季节、肤质指导）+ 补充剂联合干预
• 监测节奏：干预后4-8 周首次复查，达标后转为年度监测

五、药物干预（二线阶梯方案）

1. 用药启动指征

• 确诊椎体骨折（伴或不伴低 BMD Z 值）
• 临床显著骨折史合并持续低 BMD Z 值（≤-2.0）

2. 用药与监测要点

• 药物定位：双膦酸盐为儿童骨质疏松标准用药，RTT 人群证据有限，为临床共识推荐
• 疗效监测：用药1 年后全面复评骨密度、骨折发生率与骨代谢指标，评估继续用药必要性
• 禁忌与慎用：合并食管、肾功能异常者需谨慎，遵循儿科双膦酸盐通用安全规范

六、全流程管理核心要点与落地路径

1. 早筛早控：骨健康评估从幼儿期启动，覆盖高危突变、运动受限、骨代谢用药等重点人群
2. 分层干预：一线以个体化运动 + 足量钙 / 维生素 D为基础，药物仅用于骨折高危与确诊骨质疏松患者
3. 多学科协同：神经科、骨科、营养科、康复科联合管理，兼顾发育、用药、营养与功能状态
4. 动态闭环：基线评估→定期监测→干预调整→骨折后复评，形成全周期管理流程
5. 隐匿骨折警惕：RTT 患者痛觉减退、沟通受限，需主动筛查椎体等隐匿骨折，避免漏诊