中国肾移植受者结核病临床诊疗指南（2023 版）
本指南由中华医学会器官移植学分会制定，2024 年 4 月发表于《器官移植》杂志（2024,15 (3):323-332），在 2019 版技术规范基础上更新，聚焦肾移植受者结核高发病、不典型表现、药物相互作用复杂等诊疗难点，构建术前筛查 - 预防 - 诊断 - 治疗 - 监测全流程循证体系，平衡抗结核疗效、移植肾安全与不良反应管控。
一、核心概况与临床特点
（一）基础信息
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制定背景：肾移植受者结核发生率显著高于普通人群，免疫抑制、药物相互作用等因素提升诊疗复杂度与致死率。
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核心定位：统一肾移植受者结核筛查、预防、诊断、治疗标准，衔接器官移植管理与结核防控规范。
（二）疾病临床特点
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症状不典型：发热为常见首发症状，缺乏特异性，病原体不明的持续发热需优先排查结核。
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病灶分布：肺外结核占比更高，可累及泌尿、消化、神经等多系统，影像学表现缺乏典型特征。
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诊疗难点：抗结核药肝肾毒性叠加免疫抑制剂影响，药物代谢相互干扰，易诱发排斥反应或耐药。
二、术前风险评估与筛查体系
（一）筛查对象与核心项目
覆盖所有等待移植受者及供者，必查项目包含：卡介苗接种史、结核病史、密切接触史、胸部影像学、TST（结核菌素试验）、IGRA（γ- 干扰素释放试验）。
（二）关键判定与禁忌
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活动性结核病为器官捐献与移植绝对禁忌证。
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有结核病史者，需完成联合、适量、规律、全程规范治疗且达到临床痊愈，方可评估移植资格。
（三）潜伏结核感染（LTBI）管理
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筛查判定：TST 硬结直径＞5mm、IGRA 阳性，无活动性结核病原学与影像学证据，提示 LTBI。
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干预原则：预防性治疗优先在移植前完成；移植前未完成者，术后稳定后尽快重启，中断后需重新评估是否进展为活动性结核。
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方案适配：LTBI 预防性治疗方案与普通人群基本一致，需结合肝肾功能、血常规调整用药与疗程。
三、分层诊断体系（病原学 + 免疫学 + 影像学 + 病理学）
（一）病原学诊断（金标准）
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核心标本：痰液、支气管灌洗液、活检组织、尿液等病变相关标本，常规行抗酸杆菌涂片、分枝杆菌培养、菌种鉴定、药敏试验。
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快速分子检测：Xpert MTB/RIF 可同步检测结核分枝杆菌与利福平耐药，数小时出结果，适用于初筛；Xpert 联合 NGS 检测灵敏度优于单一 Xpert，特异性无显著差异。
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判定标准：标本检出结核分枝杆菌（MTB）为确诊金标准，受标本质量影响，传统方法阳性率偏低。
（二）免疫学诊断
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检测方法：TST（PPD 试验）、IGRA，联合检测可提升阳性率，用于辅助筛查与诊断。
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判读标准：TST 检测 48~72h 硬结直径＞5mm 判定为阳性，适配移植前后全阶段检测场景。
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注意事项：免疫抑制剂会抑制细胞免疫应答，可能导致假阴性结果，需结合其他检查综合判断。
（三）影像学与病理学诊断
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影像学：胸部 CT 为核心手段，肺外结核需针对性部位影像学检查，表现缺乏特异性，需结合临床分析。
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病理学：典型结核肉芽肿病理改变联合病原学证据，可明确诊断，适用于病灶活检病例。
四、规范化治疗方案
（一）活动性结核基础治疗原则
遵循早期、联合、适量、规律、全程，初治敏感结核推荐与普通人群一致的2HRZE/4HR 标准方案：2 个月异烟肼 + 利福平 + 吡嗪酰胺 + 乙胺丁醇强化期，4 个月异烟肼 + 利福平巩固期。
（二）不同类型结核疗程规范
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结核类型 |
推荐疗程 |
备注 |
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初治肺结核 |
6 个月 |
标准 2HRZE/4HR 方案 |
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肺外结核 |
≥12 个月 |
根据治疗反应调整 |
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中枢神经系统结核 |
≥12 个月 |
需严密监测神经系统并发症 |
（三）耐药结核处理
优先依据药敏试验选药，可选用贝达喹啉等新型抗结核药物，该类药物肝肾毒性较低，与免疫抑制剂相互作用少，适配移植受者特殊体质。
（四）免疫抑制剂调整与药物相互作用管控
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核心干扰：利福霉素类（利福平）强效诱导肝药酶 CYP3A4，加速钙调磷酸酶抑制剂（CNI）、mTOR 抑制剂代谢，导致血药浓度骤降，增加排斥风险。
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干预策略
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用药监测：使用利福平期间，加密 CNI、mTORi 血药浓度监测频次，及时调整剂量。
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方案优化：可选用利福布汀替代利福平，降低药物相互作用强度。
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辅助措施：可联用五酯胶囊 / 滴丸 / 片，稳定免疫抑制剂血药浓度，减少排斥风险。
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免疫抑制强度：中重度结核病例适度下调免疫抑制剂剂量，平衡抗结核疗效与移植肾保护。
五、不良反应监测与处理
（一）肝毒性（高发不良反应）
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监测频率：抗结核治疗期间每 2~4 周复查肝功能（ALT、AST、胆红素）。
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处置标准：ALT＜3 倍 ULN 可密切观察 + 保肝治疗；ALT≥3 倍 ULN 或胆红素≥2 倍 ULN，停用可疑药物；ALT≥5 倍 ULN 伴黄疸等症状，立即停药并住院保肝救治。
（二）肾毒性与神经毒性
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乙胺丁醇需监测肾功能与眼底，肾功能不全者减量，防范视神经炎风险。
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避免常规使用链霉素、阿米卡星等耳肾毒性药物，降低移植肾与神经损伤风险。
（三）其他不良反应
监测血常规，防范异烟肼等药物诱发的骨髓抑制；出现皮疹、黄疸、视力异常等症状，立即停药并干预。
六、核心推荐要点与更新亮点
（一）关键推荐汇总
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移植前供受者必查结核相关筛查，活动性结核禁止移植。
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LTBI 预防性治疗优先移植前完成，方案参照普通人群并个体化调整。
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病原学检测为结核确诊金标准，Xpert 联合 NGS 提升诊断效率。
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活动性结核采用标准抗结核方案，利福平使用期间需严密监测免疫抑制剂血药浓度。
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全程监测肝肾功能、血常规、药物浓度，及时处置不良反应与排斥风险。
（二）指南更新亮点
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完善移植前后全周期结核风险管控流程，细化 LTBI 筛查与干预标准。
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明确新型分子诊断技术（Xpert、NGS）与新型抗结核药物的临床应用场景。
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量化抗结核药与免疫抑制剂相互作用干预方案，提升移植受者用药安全性。
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统一不典型结核、肺外结核的诊断与疗程标准，适配肾移植专科临床需求。