中国髋、膝关节置换术加速康复 —— 围术期管理策略专家共识

一、共识基础信息

1. 制定背景与核心依据

• 牵头机构：国家卫健委公益性行业科研专项项目组、中华医学会骨科学分会关节外科学组、中国医疗保健国际交流促进会骨科分会关节外科委员会
• 数据支撑：整合 26 家项目组医院与 50 家推广医院共20308 例THA、TKA 病例数据，参考 24 篇 Meta 分析、350 余篇国内外论著
• 适用范围：初次 THA、TKA围术期管理，不适用于翻修手术、复杂畸形矫正等特殊病例
• 核心目标：降低手术创伤应激反应、减少并发症、提升手术安全性与患者满意度、缩短住院周期、加速关节功能恢复

2. 核心管理原则

1. 多学科协作 (MDT)：组建骨科、麻醉科、康复科、营养科、护理、精神科联合团队，全程闭环管理
2. 预防优先：前置管控贫血、营养、血栓、感染等高危因素，从源头降低并发症风险
3. 微创贯穿：以微创操作理念替代单纯小切口追求，减少组织损伤与出血
4. 多模式协同：镇痛、睡眠、血液管理等多维度联合干预，增效减毒
5. 早期康复：术后 24h 内下床活动为核心要求，打破卧床并发症恶性循环
6. 个体化适配：结合患者年龄、基础病、手术复杂度动态调整方案

二、术前管理：风险前置管控与预康复准备

1. 患者健康宣教

• 普及手术流程、ERAS 方案、康复训练要点，缓解术前焦虑抑郁
• 强调主动锻炼价值，指导吹气球、咳嗽训练等心肺功能提升方法，提升患者配合度

2. 营养支持管理

• 核心问题：THA/TKA 患者低蛋白血症发生率达 27%，且与年龄呈正相关（＞60 岁），易引发切口愈合延迟、感染风险升高
• 推荐措施：鼓励高蛋白饮食，必要时输注白蛋白纠正低蛋白血症；食欲不佳者联用胃肠动力药与助消化药

3. 麻醉术前准备

• 饮食管控：麻醉前 6h 禁食蛋白质类流质，4h 禁食碳水化合物，术前 2h 可饮用含糖清亮液体，不增加麻醉风险
• 基础评估：全面排查心脑血管、呼吸、肝肾等基础疾病，制定个体化麻醉预案

4. 围术期血液管理（术前）

• 贫血现状：THA 术前贫血发生率 26.1%，TKA 为 25.5%，股骨头置换高达 43.9%，显著增加术后并发症与输血率
• 干预方案：缺铁性贫血术前联用 EPO 与铁剂，巨细胞性贫血补充叶酸、维生素 B12；优先治疗慢性出血原发病，均衡膳食补充造血原料

5. 感染预防前置

• 全面排查体内潜在感染灶与皮肤黏膜破损，术前彻底清除感染隐患，降低假体周围感染风险

三、术中管理：微创操作与生理保护

1. 麻醉方式选择

• 优先方案：椎管内麻醉、神经丛（干）阻滞，可联合全身麻醉（喉罩 / 气管插管），提升术中舒适度，增强术后镇痛效果，减少麻醉性镇痛药用量
• 输液管理：采用限制性输液策略（＜1500ml），避免水钠潴留，降低心肺并发症发生率

2. 微创操作核心要求

• 摒弃单纯小切口误区，将微创理念贯穿手术全程，熟悉解剖结构、从组织间隙入路、缩短手术时长，减少术中出血与组织损伤
• 入路选择：结合术者熟练度与患者个体情况，兼顾微创性与手术安全性

3. 术中血液与止血管理

• 控制性降压：维持 MAP 60~70mmHg（基础血压 70%），收缩压 90~110mmHg，减少术野出血，不影响重要器官血供
• 抗纤溶用药：氨甲环酸静脉联合局部应用效果最优，THA 切开前 5~10min 静脉滴注 15~20mg/kg，关闭切口时局部应用 1~2g；TKA 松止血带前给药，剂量同 THA
• 血液回输：预计出血量达全身血容量 10% 或＞400ml 时，启用术中血液回输，降低异体输血率

4. 辅助器械优化应用

5. 感染术中防控

• 手术环境：百级层流手术室，控制参观人员与术中走动，严格消毒铺巾
• 操作规范：反复冲洗术野，缩短手术时间，减少创面暴露时长，围术期规范使用预防性抗菌药物

四、术后管理：并发症防控与早期康复

1. 疼痛与睡眠协同管理

• 镇痛方案：采用多模式镇痛，以非阿片类药物为基础，联合外周神经阻滞、局部浸润、物理镇痛、中医适宜技术，减少阿片类药物依赖与不良反应
• 睡眠管理：同步干预疼痛、焦虑等诱因，搭配环境优化与镇静药物，打破疼痛 - 失眠恶性循环，提升睡眠质量以辅助康复

2. 血液管理与血栓防控

• 术后出血管控：冰敷、加压包扎减少渗血，持续联用 EPO 与铁剂纠正贫血，严格遵循输血指征规范输血
• VTE 预防：术后 6~8h 出血停止后启动抗凝，高危患者可延长抗凝至 15~35d；联合物理预防（梯度压力袜、间歇充气加压装置），药物预防参照骨科大手术抗凝规范

3. 切口与并发症防控

• 切口护理：使用吸收渗液或抗菌敷料，加强营养支持（白蛋白≥35g/L），预防渗液、感染、愈合不良等并发症
• PONV 防控：全身麻醉患者采用预防体位，高危患者提前用药，降低恶心呕吐发生率，保障早期进食与康复训练开展

4. 早期功能康复

• 核心要求：镇痛达标后术后 24h 内下床活动，逐步增加活动时长与强度
• 训练目标：增强患肢肌力，恢复关节活动度，THA 不限制屈髋、展髋角度，TKA 重点恢复膝关节屈伸功能
• 训练原则：个体化制定方案，避免过度活动，兼顾康复效果与假体安全性

五、出院标准与延续管理

1. 出院核心标准

1. 生命体征平稳，切口干燥无渗液、感染征象
2. 静息疼痛 VAS≤3 分，活动疼痛 VAS≤5 分，镇痛方案稳定
3. 借助助行器可独立行走，关节活动度达标，无严重功能障碍
4. 无 VTE、感染、神经血管损伤等术后并发症
5. 患者及家属掌握居家康复训练、切口护理、用药规范

2. 随访管理体系

• 短期随访：术后 1、3、6、12 个月返院复查，评估关节功能、假体位置、并发症发生情况
• 长期随访：持续监测假体骨整合状态、生存率，跟踪远期康复效果与生活质量

3. 延续康复保障

• 建立医院 - 社区 - 家庭三级康复联动，出院后定期线上线下评估，动态调整康复计划
• 出现疼痛加重、切口异常、关节活动受限等情况，及时返院排查处理

六、临床落地关键要点

1. 理念落地：摒弃传统围术期管理模式，将 ERAS 理念融入诊疗全流程，而非单一环节优化
2. 风险闭环：术前评估 - 术中管控 - 术后监测全链条覆盖贫血、感染、血栓等高危因素，不留管理盲区
3. 器械精简：遵循 “非必要不放置” 原则优化引流管、导尿管使用，助力早期活动
4. 协同增效：疼痛与睡眠、血液与抗凝、康复与营养多模块联合管理，提升整体康复效率
5. 质控标准：以住院时长、并发症发生率、关节功能恢复评分作为核心质控指标，持续优化管理方案