NCCN 临床实践指南：乳腺癌（Breast Cancer Version 4.2026）

来源：JNCCN 2026‑07，覆盖导管原位癌 DCIS、浸润性乳腺癌、佩吉特病、叶状肿瘤、炎性乳腺癌、妊娠乳腺癌；本为临床要点整理，不能替代 MDT 个体化临床决策PubMed。 缩写：pCR 病理完全缓解；RS 复发风险评分；T‑DXd 德曲妥珠单抗；SGBCC 小体积乳腺癌；RNI 区域淋巴结照射。

总原则

1. 全部浸润性乳腺癌必须检测：ER、PR、HER2（IHC+ISH）；HR+/HER2‑推荐多基因检测指导化疗取舍；晚期 / 复发强调全面体细胞生物标志物检测（PIK3CA、ESR1、BRCA、NTRK、RET、MSI‑H/dMMR 等）指导后线治疗选择。
2. 新辅助治疗后无论是否达到 pCR，均依据术后病理决定后续辅助强化。
3. 放疗优先大分割；深吸气屏气 DIBH 用于左侧乳腺癌降低心脏剂量；超大分割 FAST‑Forward（26 Gy/5 次）仅限不需要区域淋巴结照射患者，需 RNI 者禁用大分割 5 次方案。
4. 全程鼓励优先入组临床试验；支持治疗、骨健康、心脏毒性管理贯穿全程。

一、原位癌 DCIS

1. 保乳手术 + 全乳放疗为标准；低危 DCIS 可选择保乳不放疗（严格筛选：低级别、＜2.5 cm、切缘充分）。
2. 乳房全切 ± 即刻乳房重建；前哨淋巴结活检 SLNB 不常规，仅怀疑微浸润时实施。
3. ER 阳性 DCIS，保乳 / 全切后可内分泌降低对侧及同侧复发风险（他莫昔芬 / 芳香化酶抑制剂）。

二、早期浸润性乳腺癌 局部治疗

手术与 SLNB

1. 保乳 + 全乳放疗与乳房全切生存等效；切缘：浸润癌切缘无肿瘤 ink‑on‑tumor 为阳性。
2. SLNB：临床淋巴结阴性首选；1‑2 枚前哨淋巴结宏转移、计划保乳，可SLNB+RNI 替代腋窝清扫 ALND；多枚宏转移、包膜外侵犯优先 ALND。
3. 新辅助化疗 NACT 后：基线 cN+，即使 ypN0，不能直接免除 RNI，需要回溯基线分期评估风险。

放疗更新要点

1. 全乳大分割 40‑42.5 Gy/15‑16 次优先推荐（1 类）；传统 25 次常规分割作为备选；瘤床补量根据年龄、分级、切缘实施。
2. 区域淋巴结照射 RNI：不普适全部患者；4 枚及以上阳性淋巴结强烈推荐 RNI；1‑3 枚阳性结合肿瘤分级、LVSI、年龄综合权衡。
3. 需要 RNI 者，不使用 26 Gy/5 次超大分割；左侧乳腺优先 DIBH 降低心脏受量。

三、早期新辅助‑辅助系统治疗

HR+/HER2‑

1. 淋巴结阴性：RS 评分指导化疗；RS＜26 多数豁免化疗；RS≥31 强烈考虑化疗；高基因组风险即使 LN‑，可考虑含蒽环方案NCCN。
2. 淋巴结阳性：多数辅助内分泌 ±CDK4/6 辅助（阿贝西利 1 类）。
3. 新辅助后未达 pCR：优先强化内分泌；可考虑奥拉帕利（胚系 BRCA 突变）。

HER2‑阳性（Ⅱ‑Ⅲ 期）

1. 新辅助标准：化疗 + 双靶曲妥珠 + 帕妥珠（THP/TCHP）；低危 Ⅱ 期可选用去蒽环方案。
2. NACT 后残存浸润性病灶：T‑DXd（德曲妥珠单抗）为 1 类优选替代 T‑DM1（DESTINY‑Breast05 证据）AstraZenec...。
3. 辅助：淋巴结阳性，化疗 + HP 双靶 1 类优选；HR + 叠加内分泌治疗。

三阴性乳腺癌 TNBC

1. Ⅱ‑Ⅲ 期新辅助：化疗 + 帕博利珠单抗（1 类）；术后未达 pCR，继续帕博利珠单抗完成总疗程。
2. 胚系 BRCA 突变：术后可奥拉帕利辅助。

四、复发 /Ⅳ 期转移性乳腺癌（V4.2026 重点更新板块）

1）HR+/HER2‑

• 一线：内分泌 + CDK4/6 抑制剂；PIK3CA 突变加用 alpelisib；
• ESR1 突变新增 VEPDEGESTRANT（PROTAC ER 降解剂）与 elacestrant、imlunestrant 并列推荐；
• 后线：依维莫司、CDK4/6 跨线、化疗；胚系 BRCA PARP 抑制剂。

2）HR+/HER2+

• 诱导化疗 + 双抗 HER2 之后，维持内分泌 + 双抗 HER2 + 哌柏西利列为 1 类推荐（PATINA 研究），显著延长 PFS；需关注≥3 级不良反应升高（81% vs 31%），需权衡获益‑风险。

3）HER2‑阳性晚期

1. 一线：THP；或T‑DXd + 帕妥珠单抗；
2. 二线首选 T‑DXd；后续 T‑DM1、tucatinib 联合曲妥珠 + 卡培他滨等。

4）三阴性晚期 TNBC

1. PD‑L1 阳性晚期一线：Sacituzumab‑govitecan + 帕博利珠单抗升级 1 类优选（ASCENT‑04），ADC 联合免疫成为新标准，优于化疗联合免疫。
2. PD‑L1 阴性：化疗；BRCA 突变 PARP 抑制剂；NTRK/RET 等靶点对应靶向；临床试验优先。

寡转移：全身疾病控制良好，可考虑 SBRT 局部消融处理有限转移灶。

五、特殊类型

1. 炎性乳腺癌：新辅助系统治疗→乳房全切 + ALND→胸壁 + 区域淋巴结放疗；不做保乳。
2. 叶状肿瘤：R0 完整切除；不做 SLNB；恶性叶状肿瘤高危考虑辅助放疗；化疗获益有限。
3. 妊娠乳腺癌：妊娠中晚期可行化疗；禁用抗 HER2、内分泌、免疫、钆增强 MRI；放疗全程禁忌。

六、随访与监测

1. Ⅰ‑Ⅲ 期：前 2‑3 年每 3‑6 个月复查；之后 6‑12 个月；每年乳腺影像；不常规全身 CT/PET‑CT 筛查无症状远处转移。
2. 骨健康：接受芳香化酶抑制剂 / 卵巢抑制，基线骨密度，补钙 + 维生素 D，必要时双膦酸盐 / 地舒单抗。
3. 心脏监测：蒽环、抗 HER2 治疗前后 LVEF 评估。

七、2026 V4 核心更新要点

1. 晚期 HR+/HER2+：诱导化疗后维持内分泌 + HP + 哌柏西利（PATINA）获 1 类推荐，同时标注显著 3 级以上毒性增加，需权衡。
2. PD‑L1 阳性晚期 TNBC 一线：Sacituzumab‑govitecan + 帕博利珠单抗成为 1 类优选（ASCENT‑04），ADC 联合免疫新范式确立。
3. ESR1 突变新增vepdegestrant（PROTAC ER 降解剂）进入后线选择。
4. HER2 阳性早期新辅助后残存病灶，T‑DXd 确立 1 类优先地位。
5. 晚期治疗路径重构，强化体细胞全面生物标志物检测（PIK3CA、ESR1、BRCA、NTRK、RET、MSI‑H），指导序贯治疗选择。
6. 放疗明确区分：可使用 FAST‑Forward 超大分割者仅限不需要 RNI 人群；需要区域淋巴结照射禁用 5 次超大分割方案。
7. 新辅助后 RNI 评估规则强化：基线 cN + 即使 ypN0，不能直接免除 RNI，必须回溯基线临床分期综合评估。
8. 高基因组风险 HR+/HER2‑淋巴结阴性患者，可考虑蒽环类方案。

核心总结

1. 早期：保乳与全切生存等效；SLNB 降阶腋窝手术；放疗优先大分割，RNI 个体化选择，不普适全部患者。
2. HER2 阳性早期新辅助残留病灶，德曲妥珠单抗优先。
3. 晚期治疗全面走向生物标志物驱动；HR+/HER2 + 新增维持 CDK4/6 联合；PD‑L1 阳性 TNBC 确立 ADC + 免疫一线 1 类优选。
4. 新辅助后放疗决策不能仅看术后 yp 分期，需要结合基线 cN 分期。
5. 全程重视心脏、骨健康，临床试验优先。