NCCN 临床实践指南：遗传 / 家族高风险评估‑结直肠癌，子宫内膜癌，食管癌和胃癌（2026.V1）

发布：2026‑06‑16，NCCN；首次正式将食管癌纳入本指南；覆盖林奇综合征（LS）、家族性腺瘤性息肉病 FAP/MAP、遗传性弥漫型胃癌 HDGC（CDH1）、Peutz‑Jeghers、幼年性息肉病等遗传性胃肠‑妇科肿瘤综合征；包含肿瘤组织初筛、胚系检测、监测、风险降低手术；仅供专业学习，不能替代临床诊疗。

总原则：①所有结直肠癌、子宫内膜癌、胃癌均行肿瘤 MMR‑IHC/MSI‑PCR 初筛，识别林奇综合征；②按致病基因分层管理，不再统一一刀切；③遗传咨询贯穿全程；④风险降低手术必须充分共同决策；⑤新增食管癌家族风险评估，区分食管腺癌、鳞癌家族背景的监测策略。

一、肿瘤组织初筛与胚系检测指征

1. 林奇综合征普筛（强推荐） 全部结直肠癌、子宫内膜癌、胃癌，无论发病年龄，均做MMR‑IHC/MSI；子宫内膜癌需同步检测 MLH1 启动子甲基化；BRAF V600E 不能替代子宫内膜癌 MLH1 甲基化检测。
2. 胚系基因检测指征
   • 肿瘤 dMMR/MSI‑H，排除 MLH1 体细胞甲基化，建议胚系 MMR（MLH1/MSH2/MSH6/PMS2/EPCAM）检测。
   • 结直肠癌≥50 岁、胃癌≥50 岁，多基因 Panel 胚系检测为2B 类。
   • 多发胃肠道息肉、早发消化道癌、多部位家族肿瘤史，转诊遗传咨询。
3. 术语更新：“原因不明结肠腺瘤性息肉病 CPUE” 统一改为特发性腺瘤性息肉病 IAP。

二、林奇综合征（LS；MLH1/MSH2/MSH6/PMS2/EPCAM）

不同基因外显率差异大，2026 版按基因差异化监测与手术年龄。

1. 结直肠监测

• MLH1/MSH2：20‑25 岁开始高质量结肠镜，每 1‑2 年；或家族最早 CRC 发病前 2‑5 年（取更早）。
• MSH6：30‑35 岁起结肠镜，每 1‑3 年；家族早发＜35 岁，个体化决策起始年龄。
• PMS2：35‑40 岁起结肠镜，每 2‑3 年。

发现息肉完整切除；持续高级别腺瘤，讨论预防性结肠切除。

2. 女性妇科（子宫内膜 / 卵巢）

• 子宫内膜癌风险降低手术： MLH1/MSH2：完成生育后40‑45 岁可考虑子宫 + 双侧输卵管卵巢切除（TAH‑BSO）。 MSH6：45‑50 岁延迟 TAH‑BSO； PMS2：50 岁或绝经后可考虑 TAH‑BSO。
• 不接受手术者：30‑35 岁起，每 1‑2 年子宫内膜活检；无有效卵巢筛查手段。

行风险降低子宫切除时，可机会性切除输卵管；单纯输卵管切除不能预防林奇相关卵巢癌，不能替代卵巢切除。

3. 上消化道、泌尿系、其他

1. 上消化道内镜（胃镜 + 十二指肠，重点观察 Vater 壶腹）：40 岁起每 3‑5 年；亚洲裔、胃癌家族史缩短间隔；常规根除幽门螺杆菌。
2. 泌尿道：每年尿常规；有症状进一步影像学 / 膀胱镜。
3. 其他：胰腺、胆道、小肠、皮脂腺肿瘤、脑肿瘤；出现相关症状及时评估。
4. 化学预防：阿司匹林可讨论，属于可选，不能替代内镜监测。

三、息肉病综合征

1. 经典 FAP 家族性腺瘤性息肉病（APC）

1. 结直肠：10‑12 岁起结肠镜；大量腺瘤讨论预防性全结直肠切除。
2. 上消化道：十二指肠 / 壶腹癌重点监测，25‑30 岁起胃镜 + 十二指肠镜，评估壶腹；胃息肉随访。
3. 肠外：甲状腺、硬纤维瘤、骨瘤、视网膜色素上皮肥大。

2.MUTYH 相关息肉病 MAP（MUTYH 双等位）

• 结直肠：25‑30 岁起结肠镜，每 1‑2‑3 年；
• 上消化道同 FAP，25‑30 岁起胃镜十二指肠镜。

3.Peutz‑Jeghers（STK11）、幼年性息肉病（SMAD4/BMPR1A）

• 全消化道内镜；乳腺、妇科、胰腺多部位肿瘤监测；遗传咨询。

四、遗传性弥漫型胃癌 HDGC（CDH1，少数 CTNNA1）【2026 重大更新】

旧版几乎无条件推荐携带者预防性全胃切除；2026 改为分层 + 共同决策模式。

1. 致病性 CDH1 变异携带者两个选择： ①预防性全胃切除：充分沟通获益与手术后遗症；推荐于 20‑30 岁区间讨论。 ②拒绝 / 暂不手术：强化胃镜监测，多点随机活检（至少 30 块活检）；即使内镜肉眼正常，也不能排除隐匿弥漫型胃癌；监测不能完全消除风险。
2. 乳腺风险管理：CDH1 女性携带者，30 岁起每年乳腺增强 MRI± 钼靶（重点小叶型乳腺癌）；高风险可讨论降低风险乳腺切除。
3. 家族中出现弥漫型胃癌，家系成员尽早遗传咨询。

五、食管癌家族高风险（2026 新增独立模块）

1. 食管腺癌（Barrett 相关）家族史
   • 一级亲属早发食管腺癌，本人有反流，40 岁起胃镜筛查 Barrett 食管。
2. 食管鳞癌家族聚集
   • 多位一级亲属食管鳞癌，40 岁起胃镜；重视烟酒、食管慢性损伤等协同危险因素。

目前无明确单一胚系基因，主要依靠家族史评估；林奇综合征食管癌风险轻度升高，归入 LS 上消化道内镜统一随访。

六、2026.V1 核心更新要点

1. 指南标题正式纳入食管癌，增加食管腺癌、鳞癌家族风险评估与监测路径。
2. 林奇综合征：MLH1/MSH2、MSH6、PMS2 采用差异化监测、风险降低手术年龄，摒弃一刀切；细化 MSH6 家族早发个案个体化原则。
3. CDH1（HDGC）范式更新：不再强制全部携带者直接预防性全胃切除；强化多点随机活检的内镜监测作为可选项，同时明确内镜仍存在漏诊风险；完善 CDH1 携带者小叶乳腺癌监测建议。
4. 妇科手术细节：林奇综合征子宫切除时可机会性切除输卵管；明确单纯输卵管切除不足以预防林奇卵巢癌。
5. 上消化道监测统一优化：FAP/MAP/LS 均强调Vater 壶腹观察，十二指肠镜评估壶腹腺瘤。
6. 子宫内膜癌 MMR 检测更新：MLH1 甲基化评估重要，BRAF 不替代甲基化检测。
7. 术语更新：CPUE 改为 IAP 特发性腺瘤性息肉病。
8. ≥50 岁结直肠癌、≥50 岁胃癌胚系多基因 Panel 检测列为 2B 类推荐。

核心总结

1. 所有结直肠癌、子宫内膜癌、胃癌均做 MMR‑IHC/MSI 肿瘤初筛，发现异常进入遗传评估。
2. 林奇综合征管理按 4 个 MMR 基因区分起始年龄与手术时机，兼顾结直肠、妇科、上消化道、泌尿道。
3. CDH1 携带者：预防性全胃切除与强化多点活检内镜监测二选一，充分共同决策，内镜不能完全规避胃癌风险。
4. FAP/MAP 重点防控十二指肠壶腹肿瘤；食管癌新增家族史驱动的筛查策略。
5. 风险降低手术是重要手段，但并非所有携带者必须手术；遗传咨询是贯穿全流程基础