2026 DEGRO 实践指南：乳腺癌放射治疗‑局部淋巴结照射（RNI）

来源：德国放射肿瘤学会 DEGRO，Strahlentherapie und Onkologie，2026‑08；更新自 2014 旧版；核心两大目标：①改善肿瘤结局；②实现腋窝手术降阶；区分初始直接手术与新辅助化疗 NACT 后两大场景，重点解决新辅助后 ypN0‑pN + 的淋巴结放疗抉择PubMed。仅供专业学习，不能替代临床诊疗。

核心总原则：区域淋巴结照射（RNI）包括：锁骨上 / 锁骨下、腋窝、内乳淋巴结；RNI 获益‑风险需要个体化权衡；RNI 可作为部分患者腋窝清扫的替代手段；新辅助后初始淋巴结阳性达到 pCR 仍需审慎评估 RNI 指征；超大分割放疗不推荐用于需要淋巴结照射人群；IMRT/3D‑CRT 为标准计划技术，重视心脏、肺保护PMC。

一、靶区定义与技术、剂量分割

1. 靶区 CTV
   • 锁骨上 / 下（Level IV）；腋窝 Level Ⅰ‑Ⅲ；内乳淋巴结（1‑4 肋间隙）；根据手术、残留风险选择性纳入，不强制全部淋巴区一概照射PMC。
   • 局部晚期 / 炎性乳腺癌，靶区充分覆盖大体病灶 + 安全边界。
2. 计划技术：优先3D‑CRT / IMRT；需要内乳照射时 IMRT 优势突出；采用可靠剂量算法（蒙特卡洛、锥束卷积），降低肺、心脏、对侧乳腺受量PMC。
3. 剂量分割
   • 区域淋巴结亚临床病灶：45–50.4 Gy，1.8‑2.0 Gy / 次，常规分割为基准。
   • 中度大分割（如 40 Gy/15 次）可选择性用于 RNI；
   • ⚠️超大分割（FAST‑Forward：26 Gy/5 次）不用于有 RNI 指征患者，尚无淋巴结亚组充分证据PMC。
4. 大体残留淋巴结病灶：需要提高局部剂量。

二、初始直接手术（无新辅助化疗）场景

1）保乳手术 BCT

1. 前哨淋巴结 SLNB：1‑2 枚宏转移（pN1mi‑pN1a），不做腋窝清扫 ALND
   • 可选择：全乳照射 + 包含 Level‑Ⅰ‑Ⅲ 腋窝的区域淋巴结照射，替代腋窝清扫；降低上肢淋巴水肿风险；MDT 共同决策。
   • 高危特征（多枚转移、包膜外侵犯 ECE）优先考虑腋窝清扫或 RNI 充分覆盖全部腋窝。
2. 腋窝清扫术后 ALND
   • pN0：一般不需要腋窝 RNI。
   • pN1‑pN2a，清扫充分：锁骨上 ± 内乳评估是否照射；腋窝本身不常规再照射（水肿风险显著升高）。
   • pN2‑pN3、清扫不充分、包膜外侵犯：考虑锁骨上 + 腋窝 + 内乳 RNI。

2）乳房全切术 Mastectomy

1. pN1：胸壁照射指征独立于 RNI；存在高危因素（ECE、多枚淋巴结阳性）行锁骨上 ± 内乳照射；腋窝已充分清扫，不常规重复照射腋窝，避免水肿。
2. pN2‑pN3：胸壁 + 锁骨上；评估腋窝、内乳是否纳入。

3）内乳淋巴结照射（IM‑RT）

不全部患者常规照内乳；优先考虑：内侧 / 中央原发灶、腋窝淋巴结阳性；权衡心脏剂量。

三、新辅助化疗 NACT 后（本指南重点更新模块）

区分：初始 cN+，NACT 后 ypN0（病理完全缓解）；与初始 cN+，术后 ypN+PubMed。

1. 初始 cN+，NACT 后 ypN0（淋巴结 pCR）
   • 即使淋巴结达到 pCR，不自动免除 RNI；需综合：初始淋巴结负荷、肿瘤亚型、系统治疗反应、手术方式。
   • 高危初始 cN2‑cN3：仍建议锁骨上区域照射；
   • 初始低负荷 cN1，达到 pCR，可 MDT 讨论省略 RNI。
2. NACT 后 ypN + 残留淋巴结
   • 无论保乳 / 全切，推荐区域淋巴结照射（锁骨上，根据手术情况评估腋窝、内乳）。
3. NACT 后仅做 SLNB，不做 ALND，发现淋巴结残留：RNI 可作为腋窝清扫替代选项，严格共同决策。

重要提醒：NACT 后 RNI 指征不能只看术后 yp 分期，必须回溯治疗前临床淋巴结分期 cN。

四、RNI 用于腋窝手术降阶的适用与边界

1. ✅适用：1‑2 枚前哨宏转移，拒绝 / 不适合腋窝清扫；RNI 覆盖完整腋窝 LevelⅠ‑Ⅲ，可替代 ALND，控制腋窝复发，降低淋巴水肿。
2. ❌不推荐单纯只照射锁骨上而漏掉腋窝；不用于 SLNB 微转移 pN1mi 常规降阶。
3. 若已经完成充分 ALND，尽量避免再照射腋窝，显著升高上肢水肿风险。

五、不推荐行 RNI 的情况

1. pN0，无论保乳 / 全切，无高危因素，不做 RNI。
2. SLNB 仅微转移 pN1mi，无其他高危，不常规 RNI。
3. 已行充分腋窝清扫，无残留高危证据，不重复照射腋窝。
4. 超大分割（26 Gy/5 次）不用于需要 RNI 的患者PMC。

六、毒性与正常器官保护重点

1. 上肢淋巴水肿：ALND 后再加腋窝放疗显著增加水肿；降阶策略的核心获益就是减少水肿。
2. 心脏保护：左侧、计划内乳照射时，严格控制心脏 V25、平均心脏剂量；IMRT、深吸气屏气 DIBH 优先。
3. 肺：限制同侧肺 V20。

七、2026 DEGRO 关键更新要点

1. 指南两大核心目标明确：改善肿瘤结局、实现腋窝手术降阶；系统区分直接手术 vs 新辅助化疗后两套决策路径PubMed。
2. 新辅助化疗初始 cN+，即使术后 ypN0（淋巴结 pCR），不直接免除 RNI；必须回溯基线 cN 分期进行风险评估，高危基线 cN2‑cN3 仍建议锁骨上照射PubMed。
3. 明确：1‑2 枚前哨宏转移，未行 ALND，RNI 完整覆盖腋窝 Ⅰ‑Ⅲ，可替代腋窝清扫；但 ALND 已完成则尽量避免再次腋窝照射，减少淋巴水肿。
4. 靶区更新：内乳淋巴结不做普适性照射；基于原发灶位置、淋巴结状态个体化选择。
5. 分割模式：需要区域淋巴结照射者，禁止使用超大分割 26 Gy/5 次方案；常规分割 45‑50.4 Gy 为基准，中度大分割可选择性应用PMC。
6. 强调多学科 MDT 决策；RNI 不是单纯看术后病理，要结合基线临床分期、系统治疗、手术质量、心脏肺耐受。

核心总结

1. RNI 靶区包括锁骨上 / 下、腋窝、内乳，并非所有区域必须全部照射，个体化选择。
2. 1‑2 枚前哨宏转移未行腋窝清扫，完整腋窝 RNI 可替代 ALND，降低上肢水肿；充分 ALND 后尽量避免再照腋窝。
3. 新辅助重点：基线 cN + 即便术后 ypN0，也不能直接放弃 RNI，要看基线淋巴结负荷。
4. RNI 患者不使用超大分割 26Gy/5 次；优先 IMRT/3D‑CRT，做好心肺保护。
5. 全部 RNI 指征均需要 MDT 综合权衡复发获益与远期器官毒性。