NCCN 临床实践指南：膀胱癌（Bladder Cancer）2026.V2

来源：NCCN Guidelines Bladder Cancer Version 2.2026；覆盖非肌层浸润 NMIBC、肌层浸润 MIBC、局部晚期、转移性尿路上皮癌；仅供专业学习，不能替代临床诊疗dr2pp.oss....。

核心总原则：完整 TUR‑BT 是 NMIBC 基础；MIBC 以根治性膀胱切除 ± 围手术期系统治疗为核心；ctDNA‑MRD 用于膀胱切除术后辅助分层；晚期优先 ADC 联合免疫；全程分子生物标志物检测；重视上尿路监测、长期随访。

一、非肌层浸润性膀胱癌 NMIBC（Ta、Tis、T1）

风险分层：低危、中危、高危、极高危，TUR‑BT 完整切除为基础；高级别 T1 建议二次电切排除肌层浸润JNCCN。

1. 低危 NMIBC TUR‑BT 术后24h 内即刻丝裂霉素膀胱灌注；无需后续维持灌注；随访膀胱镜。
2. 中危 NMIBC 二选一：①丝裂霉素 / 表柔比星膀胱化疗诱导；②BCG 诱导 + 1 年维持。

   2026 新增：温敏水凝胶型丝裂霉素可用于不愿手术的复发低‑中危患者（2B 类）dr2pp.oss....。

3. 高危 NMIBC（T1G3、CIS、多发高危） 标准：BCG 诱导 + 维持 1‑3 年；充分沟通根治性膀胱切除术选项。 新增：初治 BCG‑naive 高危，特定情况下可考虑BCG + 度伐利尤单抗（2B）dr2pp.oss....。
4. BCG 无应答 / BCG 难治 首选根治性膀胱切除；拒绝手术可选帕博利珠单抗膀胱灌注、其他临床试验。

随访要点：低危：3、12 月膀胱镜，之后每年；高危：前 2 年每 3 个月膀胱镜；高危可考虑尿液肿瘤标志物（2B）；出现尿细胞学阳性但镜下未见肿瘤，需评估上尿路、前列腺尿道、随机活检JNCCN。

二、肌层浸润性膀胱癌 MIBC（cT2‑T4aN0‑N1M0）

根治性膀胱切除术 + 盆腔淋巴结清扫是标准外科手段；保留膀胱仅严格筛选（T2、单灶、完全 TUR、肾功能好），放化疗综合，严密监测。

围手术期系统治疗

1. 顺铂耐受患者（1 类优先）
   • 新辅助 GC（吉西他滨 + 顺铂）+ 围手术期度伐利尤单抗（NIAGARA 方案，1 类优选）JNCCN
   • 传统：新辅助 GC / 剂量密集 MVAC
2. 顺铂不耐受 围手术期Enfortumab Vedotin + 帕博利珠单抗（EV‑P，EV‑303）优先（1 类）JNCCN。

膀胱切除术后辅助治疗（2026 重大更新：ctDNA‑MRD 指导）

• 术后 1 年内使用 FDA 获批的肿瘤知情 ctDNA‑MRD 检测；ctDNA‑MRD 阳性：阿替利珠单抗辅助治疗（1 类证据，IMvigor011），无论是否接受过新辅助顺铂化疗。
• ctDNA 阴性：目前不推荐常规辅助治疗。

备注：该推荐主要针对术前未接受免疫围手术期方案人群；阿替利珠有皮下注射剂型可替代静脉给药dr2pp.oss....。

保留膀胱综合治疗

严格筛选：T2、单发、完整 TUR‑BT、无广泛 CIS；同步放化疗；治疗后必须密切膀胱镜随访，复发及时挽救膀胱切除。

三、局部晚期 / 淋巴结阳性（cT4b、N2‑3 M0）

1. 优先全身系统降期治疗；评估转化后手术或根治放化疗。
2. 基线完善胸腹盆 CT/MRI、骨评估；行分子标志物检测；评估顺铂耐受。

四、转移性 / 不可切除尿路上皮癌（IVB）

一线（2026 重大更新）

1. 顺铂耐受 / 顺铂不耐受：Enfortumab Vedotin + 帕博利珠单抗（EV‑P）为唯一优选方案（1 类，EV‑302），全人群优先。
2. 顺铂耐受备选：吉西他滨 + 顺铂→纳武利尤单抗维持（1 类）。

不再将单纯 GC 化疗作为首选。

后线

1. 既往免疫治疗失败：Enfortumab vedotin；Sacituzumab govitecan；RC48‑ADC（HER2 阳性）；化疗；临床试验。
2. 免疫未使用：可选择 PD‑1/PD‑L1 抑制剂。

生物标志物检测（必做）

PD‑L1 表达、FGFR2/3 突变、Nectin‑4、Trop‑2、HER2；FGFR 变异可选用厄达替尼。

五、重要病理、评估原则

1. TUR‑BT 报告必须记录：是否见到肌层、分级、是否完整切除、是否伴 CIS；2026 更新病理术语与 WHO2022 分类对齐，使用subtype（亚型）代替 variant（变异）。
2. 上尿路评估：高危 NMIBC、血尿、怀疑上尿路肿瘤，行 CT‑Urography；低危无症状不常规做上尿路影像。
3. 保留膀胱、晚期均需定期监测上尿路复发。

六、2026.V2 版关键更新汇总dr2pp.oss....

1. MIBC 术后 ctDNA‑MRD 分层辅助治疗（最大更新）：膀胱切除后 MRD 阳性，阿替利珠单抗辅助 1 类推荐。
2. 转移性一线：EV + 帕博利珠单抗成为全人群唯一优选一线方案（无论顺铂是否耐受）。
3. NMIBC：增加温敏水凝胶丝裂霉素用于拒绝手术的复发中‑低危；初治高危 NMIBC 可考虑 BCG + 度伐利尤单抗（2B）。
4. 围手术期：NIAGARA（GC + 度伐利尤单抗）、EV‑P 围手术期均升级优选地位。
5. 新增阿替利珠皮下注射剂型替代静脉。
6. 病理术语更新，对齐 WHO2022 尿路上皮肿瘤分类。

核心总结

1. NMIBC 以 TUR‑BT 为基础，分层膀胱灌注；高危充分讨论膀胱切除；BCG 难治优先切膀胱。
2. MIBC：根治膀胱切除 ± 围手术期系统治疗；术后 ctDNA‑MRD 阳性启用阿替利珠单抗辅助是重大新范式。
3. 晚期尿路上皮癌：ADC 联合免疫成为一线首选，不再优先单纯化疗；常规分子标志物检测。
4. ctDNA‑MRD 指导辅助治疗仅限膀胱切除后，不直接推广至保留膀胱场景。