NCCN 临床实践指南：止吐（Antiemesis）2026.V2

来源：NCCN Guidelines Antiemesis 2026‑V2；针对化疗所致恶心呕吐 CINV、放疗所致恶心呕吐 RINV、术后恶心呕吐 PONV、预期性、爆发性、难治性呕吐；面向成人肿瘤患者；仅供专业学习，不能替代临床诊疗JNCCN。

核心总原则：止吐重在预防，而非呕吐发生后再补救；按致吐风险分层选方案；兼顾急性、延迟性呕吐；呕吐需鉴别肿瘤 / 梗阻 / 电解质 / 脑转移 / 阿片等非治疗因素；口服与静脉止吐疗效等效JNCCN。

一、化疗致吐风险分层（静脉化疗）

1. 高致吐风险 HEC（≥90%）：顺铂、环磷酰胺≥1500 mg/m²、卡莫司汀、达卡巴嗪等
2. 中致吐风险 MEC（30‑90%）：奥沙利铂、卡铂、阿霉素、表阿霉素、环磷酰胺＜1500 mg/m²、伊立替康
3. 低致吐风险 LEC（10‑30%）：多西他赛、紫杉醇、吉西他滨、培美曲塞
4. 微致吐风险 MinEC（＜10%）：博来霉素、长春瑞滨、氟尿嘧啶

联合方案以其中最高致吐级别作为整体风险等级。 口服抗肿瘤药分：中‑高、低、微致吐三类；中‑高致吐需要每日预防用药。

二、CINV 不同类型定义

1. 急性：化疗后 0‑24 h
2. 延迟性：化疗 24‑120 h，高 / 中风险重点防控
3. 预期性呕吐：既往化疗呕吐，下一周期化疗前即出现，与心理条件反射相关
4. 爆发性呕吐：已经规范预防，仍然发生呕吐，需要 “解救” 用药
5. 难治性呕吐：多个周期、多种止吐方案均失败

三、静脉化疗预防性止吐方案（2026‑V2 核心）PMC

1）高致吐风险 HEC

• 标准三联：5‑HT₃拮抗剂（优先帕洛诺司琼）+ NK‑1 受体拮抗剂（阿瑞匹坦 / 福沙匹坦）+ 地塞米松。
• 升级四联（2026 重点推荐）：三联 + 奥氮平 5‑10 mg d1‑4（睡前）；用于高风险个体、既往呕吐控制不佳；关注镇静，老年减量。
• 地塞米松疗程：d1‑4；NK‑1 按完整疗程；覆盖急性 + 延迟呕吐。

造血干细胞移植、CAR‑T：谨慎使用地塞米松，优先四联不含地塞米松的备选组合。

2）中致吐风险 MEC

• 基础方案：5‑HT₃（优先帕洛诺司琼）+ 地塞米松；部分方案建议加 NK‑1（如卡铂、奥沙利铂、蒽环类）。
• 延迟风险突出者：地塞米松延续 d2‑3；既往控制不佳加奥氮平。

3）低致吐风险 LEC

单药选择其一：5‑HT₃拮抗剂，或地塞米松 8‑12 mg，或甲氧氯普胺，或丙氯拉嗪；不需要 NK‑1。

4）微致吐风险 MinEC

不常规预防性止吐；出现呕吐按需解救。

四、爆发性呕吐（Breakthrough）处理原则

1. 至少备用一类解救药物；优先选用不同作用机制药物，不重复同类别。
2. 可选：奥氮平、甲氧氯普胺、丙氯拉嗪、劳拉西泮、东莨菪碱透皮贴、大麻素类（屈大麻酚）。
3. 本周期爆发呕吐，下一周期升级预防方案（增加 NK‑1、增加奥氮平、更换 5‑HT₃）。

五、预期性恶心呕吐

1. 最好治疗是上一周期充分止吐预防。
2. 药物：劳拉西泮（苯二氮䓬类），化疗前一晚 / 当日；
3. 非药物：系统脱敏、认知行为治疗 CBT、催眠；药物仅辅助。

六、放疗所致恶心呕吐 RINV（风险按照射部位）

表格

1. 高风险放疗：5‑HT₃拮抗剂 + 地塞米松，放疗日预防；
2. 中风险放疗：5‑HT₃拮抗剂，必要加地塞米松；
3. 低风险放疗：按需 PRN 止吐；
4. 放化疗同步：止吐方案遵从化疗致吐风险等级，不以放疗为准。

七、术后恶心呕吐 PONV

1. 评估 PONV 基线风险（Apfel 评分）；
2. 多模式：5‑HT₃、地塞米松、NK‑1 拮抗剂、东莨菪碱透皮贴、氟哌利多；
3. 高风险采用 2‑3 种不同机制联合预防。

八、重要药物安全监测要点（2026 强调）

1. 奥氮平：睡前给药；监测镇静；老年起始 5 mg；过度镇静减量或停用。
2. 5‑HT₃：QT 间期延长风险；有心脏基础、合用 QT 延长药物需监测 ECG。
3. 地塞米松：糖尿病严密监测血糖；消化溃疡风险；造血细胞治疗慎用。
4. NK‑1（阿瑞匹坦）：CYP3A4 强相互作用，核查全部合并用药。
5. 便秘：5‑HT₃+ 阿片极易便秘，预防性使用缓泻剂。
6. 劳拉西泮：镇静、跌倒风险，老年减量。

重要鉴别：顽固性呕吐，一定要排除：肠梗阻、脑转移、高钙血症、低钠、肾衰尿毒症、胃轻瘫、阿片类药物、前庭疾病，不要一味叠加止吐药JNCCN。

九、2026.V2 版关键更新点

1. 奥氮平四联方案地位提升：高致吐化疗、既往呕吐控制不良优先推荐，明确老年剂量与镇静风险。
2. 强调口服与静脉止吐等效，优先口服路径。
3. 细化口服抗肿瘤药物止吐分层管理。
4. 干细胞移植 / CAR‑T 人群：地塞米松慎用，提供不含激素的备选四联方案。
5. 爆发呕吐：强调更换不同作用靶点药物，下一周期必须升级预防，不是仅增加解救剂量。
6. 放化疗同步止吐：明确按化疗风险等级，不按放疗。
7. 增加药物相互作用、QT 间期、镇静、便秘的标准化监测条目。

核心总结

1. 预防优先，分层治疗；高致吐：三联 ± 奥氮平四联；中致吐：5‑HT₃± 地塞米松 ±NK‑1。
2. 不仅管化疗当天急性呕吐，必须覆盖2‑5 天延迟呕吐。
3. 爆发呕吐换不同机制解救，下周期升级预防；预期呕吐用劳拉西泮 + 行为干预。
4. 放疗止吐看照射部位；放化疗同步以化疗风险为准。
5. 呕吐先排除非化疗因素（梗阻、脑转移、电解质紊乱）；重视 QT、镇静、血糖、便秘安全监测