2026 法国 HAS 国家指南：阿片类药物的适当使用‑第 1 部分

全称：French National Guidelines for the Appropriate Use of Opioids‑Part1：Analgesia 发布机构：法国国家卫生管理局 HAS，2026‑06‑29，发表于Pain Ther；第 1 部分聚焦镇痛临床实践：急性疼痛、慢性非癌痛、癌痛与姑息疼痛；第 2 部分为 OUD、过量预防。多学科专家共识；仅供专业学习，不能替代临床诊疗。

核心总原则：多模式镇痛优先，阿片是二线选择；最低有效剂量、最短必要疗程；获益‑风险持续再评估；区分生理躯体依赖≠阿片类使用障碍 OUD；全程风险筛查与知情同意。

一、处方前通用评估与基础规则

1. 疼痛综合评估

1）疼痛强度：NRS 0‑10；区分伤害性、神经病理性、混合性疼痛；评估睡眠、日常功能、情绪、社会影响，治疗目标优先改善功能，不是追求完全无痛。 2）风险筛查：启用 ORT 阿片风险工具；采集物质使用史、精神共病、睡眠呼吸暂停、肾肝功能、老年、多重用药；查阅处方监测数据库。 3）知情告知：镇痛获益、耐受、躯体依赖、成瘾风险、便秘、嗜睡、呼吸抑制；药物禁止转借他人，妥善保管；高风险人群讨论纳洛酮急救包的预防性处方。

2. 重要用药规则

1）多模式镇痛为基础：对乙酰氨基酚、NSAIDs/COX‑2 抑制剂、局部阻滞、物理、心理；阿片仅在其他方案效果不足时启用（阿片节俭策略）。 2）尽量避免阿片 + 苯二氮䓬 / Z 类催眠药联用；确需联用，限定最低剂量、最短疗程，告知呼吸抑制叠加风险，高危配备纳洛酮。 3）吗啡当量 MED 参考阈值：MED＞90 mg/d 风险显著升高；＞120 mg/d 必须专科会诊评估。 4）阿片轮换（转换）：因不良反应或镇痛不足换药，新阿片按等效镇痛剂量下调 25%‑50%，补偿不完全交叉耐受，防范过量。 5）不推荐同时使用两种不同缓释阿片作为背景镇痛。

二、急性疼痛（术后、创伤、急诊急性痛）

1. 优先多模式镇痛；阿片初治患者禁止直接起始缓释 / 透皮阿片制剂，只使用短效即释阿片Sénat。
2. 疗程：尽可能短；多数急性场景一般不超过 7 天，避免不必要长期暴露。
3. 老年、肾功能受损：进一步降低起始剂量，缓慢滴定。
4. 不优先阿片的疼痛场景：牙痛、急性腰痛、简单脊柱肢体损伤、肾绞痛；头痛 / 偏头痛不推荐阿片治疗，即使二线也不建议Sénat。
5. 已经长期使用阿片的急性疼痛患者：维持原有基础剂量，追加短效阿片处理急性爆发痛。

三、慢性非癌性疼痛 CNCP（非肿瘤、非姑息）

指南立场：阿片不作为一线治疗；仅高度筛选患者才考虑长期阿片。

启用阿片的全部前提（必须全部满足）

1. 已经充分尝试非药物、非阿片药物、介入治疗，疼痛仍显著损害日常功能；
2. 已经排除可手术 / 介入解决的病因；
3. 完成物质使用风险筛查；
4. 和患者签署书面共同治疗协议，明确治疗目标、复查时间、停药路径；目标以功能改善为主，不追求疼痛完全消失。

治疗流程

1. 从小剂量短效阿片起始滴定；评估获益；确有获益再考虑缓释制剂。
2. 复评节点：启动后1‑4 周首次评估；之后至少每 3‑6 个月重新全面评估一次；3 个月评估无明确功能获益，应当减量停药，不继续长期使用阿片。
3. 剂量管控：尽量避免 MED＞90 mg/d；超过必须疼痛专科会诊。
4. 无效 / 风险大于获益：执行阶梯式缓慢减量，禁止骤然停药。
5. 不推荐阿片用于原发性头痛、功能性腹痛作为长期方案。

四、癌性疼痛与姑息治疗疼痛

中‑重度癌痛，阿片是核心治疗；不因为担心成瘾而剥夺充分镇痛；遵循改良 WHO 三阶梯原则。

1. 初治患者：优先短效口服强阿片滴定；疼痛稳定后转换缓释制剂作为背景镇痛；爆发痛解救剂量取每日总剂量 1/10‑1/6，按需使用。
2. 给药途径：口服优先；吞咽障碍、胃肠吸收差选择透皮制剂（芬太尼、丁丙诺啡）；快速失控疼痛使用 PCA、静脉滴定。
3. 肾功能损伤：优先芬太尼、丁丙诺啡；尽量避免吗啡，防范活性代谢物蓄积中毒。
4. 特殊人群：已经接受 OUD 激动剂维持治疗（美沙酮、丁丙诺啡）的肿瘤患者：维持原有 OAT 基线剂量不变，在此基础上追加短效全激动阿片控制癌痛爆发痛，不单纯靠增加 OAT 剂量镇痛。
5. 阿片轮换：镇痛不足或不可耐受不良反应时进行轮换，等效剂量下调 25‑50%。
6. 晚期姑息阶段：以舒适为首要目标，剂量个体化，不机械套用 MED 剂量上限。

五、不良反应的预防与管理（指南重点）

1. 便秘：阿片几乎必然发生，启动阿片同时预防性通便，不要等便秘出现再处理。
2. 恶心呕吐：多出现于滴定早期，短期对症；多数数周耐受。
3. 嗜睡、认知障碍、跌倒风险，尤其老年人；起始低剂量，缓慢上调。
4. 呼吸抑制：主要风险见于初治、快速加量、合并镇静药物；识别早期信号；高危患者配备纳洛酮。
5. 内分泌副作用：阿片诱导性腺功能减退，长期使用者出现乏力、性欲下降需要评估。

六、特殊人群要点

1. 老年人：低起始剂量，缓慢滴定；优先代谢可预测的阿片；严密监测跌倒、认知、呼吸；尽量规避苯二氮䓬类。
2. 肾功能不全：优选芬太尼、丁丙诺啡；吗啡、羟考酮需高度警惕代谢产物蓄积。
3. 肝功能损害：减量，拉长给药间隔。
4. 合并睡眠呼吸暂停：阿片显著加重风险；尽量低剂量；考虑纳洛酮预防性处方。

七、阿片减量与停药原则

1. 无论慢性非癌痛还是癌痛病情缓解，当获益小于风险，启动减量。
2. 严禁突然骤停阿片；阶梯缓慢减量，个体化速度，减轻戒断症状。
3. 慢性非癌痛：预先和患者约定停药路径；3 个月评估无获益即启动减量。
4. 癌痛患者肿瘤缓解后，逐步下调剂量，直至可以停药。

八、2026 第 1 部分关键更新要点

1. 强化阿片节俭、多模式镇痛优先的顶层原则；明确一批不适合阿片优先的疼痛类型（头痛、急性腰痛、牙痛等）Sénat。
2. 慢性非癌痛严格限定阿片使用条件，强调书面治疗协议、定期再评估，3 个月评估无获益应当停药，反对无限期阿片处方。
3. 区分生理躯体依赖与 OUD，减少临床过度标签 “成瘾”。
4. 规范阿片转换 / 轮换剂量下调原则，降低过量风险。
5. 明确 OUD 维持治疗的癌痛患者镇痛实操方案：保留 OAT 基础剂量，追加短效阿片处理癌痛。
6. 强调便秘预防性处理；高剂量、合并镇静药人群把纳洛酮预防性处方纳入镇痛风险管理。
7. 急性疼痛严禁初治直接使用缓释 / 透皮阿片制剂。

核心总结

1. 阿片不是疼痛首选；优先非药物 + 非阿片，能短期不长期，能小剂量不大剂量。
2. 急性疼痛只用短效阿片起始，严控疗程；慢性非癌痛严格筛选，定期再评估，无效及时停药。
3. 癌痛充分镇痛；肾损伤优先芬太尼 / 丁丙诺啡；阿片轮换必须下调等效剂量。
4. 不良反应提前预防；高风险者配备纳洛酮；缓慢减量，禁止骤然停药。

配套：第 2 部分处理 OUD 识别、OUD 药物治疗、阿片过量急救与减害