2026 法国 HAS 国家指南：阿片类药物的适当使用‑第 2 部分

全称：French National Guidelines for the Appropriate Use of Opioids‑Part2：Prevention and Management of Opioid Use Disorder and Overdose 发布机构：法国国家卫生管理局（HAS），2026‑06‑29，发表于Pain Ther；第 1 部分聚焦疼痛的阿片处方，第 2 部分专门针对阿片类药物使用障碍 (OUD) 识别、预防、治疗与阿片过量的处置与减害PubMed。多学科共识，涵盖临床医师、药师、成瘾专科、患者代表；仅供专业学习，不替代临床诊疗。

核心总原则：安全处方是 OUD 一级预防基石；平衡镇痛获益与成瘾、过量致死风险；推行多学科、预防‑治疗‑减害一体化模式；纳洛酮是挽救生命的关键药物PubMed。

一、风险筛查与 OUD 早期识别（疼痛患者处方阿片全程执行）

1. 用药前风险评估

高危人群：个人 / 家族物质使用障碍史、精神共病（抑郁、焦虑、人格障碍）、睡眠呼吸暂停、既往过量史、苯二氮䓬 / 酒精合并使用、高剂量阿片、长期阿片治疗Base de Do...。

• 开具长期阿片前，系统采集物质使用史；查阅处方监测数据库；
• 必须向患者充分告知：镇痛获益、躯体依赖、成瘾、过量风险，签署共同治疗计划，预设治疗目标与停药路径。

2. 治疗期间 OUD 早期警示信号

出现以下任意表现，提示需进一步评估 OUD：

1. 疼痛行为异常、频繁要求加量、提前索取处方；
2. 多渠道获取阿片、辗转多位医师开药；
3. 药物丢失 / 被盗反复报告；
4. 阿片使用超出医嘱意图；
5. 社会功能受损、继续用药明知有害；

区分生理依赖≠成瘾：生理依赖为长期用药的躯体现象，不等于 OUD；严格参照 DSM‑5 阿片类物质使用障碍诊断标准，不单纯依靠尿毒检确诊。

3. 筛查工具

推荐简短结构化问卷；尿毒物检测仅作为辅助，不能单独用于确诊或强行停药，需结合临床整体判断。

二、正在接受阿片镇痛患者的 OUD 预防策略

1. 能不用就不用，能短期不长期；多模式镇痛优先，非药物 + 非阿片药物优先。
2. 起始低剂量、缓慢滴定；尽量避免吗啡当量 MED＞90mg/d，＞120mg/d 显著升高过量风险，必须专科会诊。
3. 尽量避免阿片联合苯二氮䓬类；确需联用严格最低剂量、最短疗程，告知呼吸抑制叠加风险。
4. 定期再评估：开始后 1‑4 周首次复评；长期使用者至少每 3‑6 个月重新评估：疼痛改善、功能、不良反应、危险信号；3 个月重新判断是否继续阿片治疗。
5. 若获益不足，不持续盲目加量；应减量、轮换或逐步停药；停药采取缓慢阶梯式减停，避免骤然撤药诱发严重戒断。
6. 纳洛酮预防性配发（强推荐）：高剂量、既往 OUD、合并镇静药物、既往过量史的镇痛患者，常规处方纳洛酮，培训患者及家属识别过量与急救使用方法PubMed。

三、阿片类药物使用障碍（OUD）的药物治疗（OAMT 阿片激动剂维持治疗）

指南明确：OUD 是慢性复发性疾病，优先药物 + 心理社会支持的多学科综合管理，单纯戒毒戒断复发率极高，不推荐单纯无药物的戒断模式。

一线优选方案

1. 丁丙诺啡（含舌下、长效缓释注射剂型）：门诊可启动；适合多数 OUD 患者；优先用于相对低依赖、门诊可随访人群。
2. 美沙酮：全激动剂；适合重度阿片依赖；需在授权专科机构启动滴定；起始剂量严禁过高，滴定速度宜慢，警惕早期过量死亡风险Ordre Nati...。

不把纳曲酮作为首选一线；仅适合已经完成戒断、能够严格坚持随访的特定人群。

特殊场景：同时合并慢性疼痛的 OUD 患者

1. 不要简单停用镇痛阿片；优先启动 OUD 激动剂维持治疗（丁丙诺啡 / 美沙酮），在此基础上再个体化处理疼痛；
2. 癌痛合并 OUD：继续充分癌痛镇痛，OAMT 维持不中断，按需追加短效全激动剂控制爆发痛，避免镇痛不足。

心理‑社会干预

药物必须配套：个案管理、认知行为治疗 CBT、家庭支持、社会帮扶；多学科联动（成瘾科、疼痛科、全科、精神科、药师）。

四、阿片过量识别、急救与后续管理

1. 典型过量征象

嗜睡 / 意识下降 + 呼吸减慢（呼吸频率＜8 次 / 分）、呼吸暂停；瞳孔缩小可以出现，但孤立瞳孔缩小不等于过量Agence rég...。

死亡主要原因为呼吸抑制；可发生于医疗使用及非医疗滥用；合并酒精、苯二氮䓬风险倍增。

2. 现场急救流程（指南标准化）

1. 呼救、开放气道、供氧；
2. 立即给予纳洛酮（鼻喷剂优先，易于非专业人员操作），滴定给药，逆转呼吸抑制为目标；
3. 即使患者苏醒，必须送医延长监护：纳洛酮半衰期短于多数阿片，存在 “再麻醉”，呼吸抑制可再度出现。
4. 院内处理：继续纳洛酮输注维持，监护呼吸循环；排查合并药物。

3. 过量事件后的后续处置（关键推荐）

• 一次阿片过量即为高危警示事件；
• 不直接粗暴永久停药；进行成瘾专科评估；
• 评估是否需要启动 OUD 维持治疗；
• 强制配备纳洛酮急救包；优化镇痛方案，降低剂量、停用苯二氮䓬等合并镇静药物。

五、纳洛酮可及性（本指南重大强调点）

1. 指征：①OUD 患者；②高剂量阿片镇痛；③既往过量；④阿片 + 苯二氮䓬 / 酒精联用；
2. 扩大可获得性：医师处方，药房可发放，培训患者、家属、社区急救人员；
3. 纳洛酮属于急救解药，不替代 OUD 病因治疗，只是挽救生命工具PubMed。

六、共病、特殊人群要点

1. 老年：生理脆弱，更低起始剂量，严格避免联用苯二氮䓬；优先丁丙诺啡；加强跌倒、呼吸抑制监测。
2. 妊娠 OUD：优先美沙酮或丁丙诺啡维持，严禁无监护下快速戒断，增加流产风险；多学科产科‑成瘾联合管理，新生儿监测新生儿戒断综合征。
3. 躯体疾病（肝肾功能损害）：优先丁丙诺啡；美沙酮严密滴定；慎用多种阿片叠加。
4. 精神共病：同时处理抑郁焦虑，精神科与成瘾科协同，不能只处理物质问题。

七、阿片药物的减量、撤药原则

1. 无论慢性疼痛还是 OUD，反对突然骤停；缓慢阶梯减量，尽量减轻戒断症状。
2. 镇痛患者：当获益小于风险时启动减量；和患者共同协商减量速度，个体化；
3. OUD 患者：维持治疗优先；只有患者主观意愿强烈、社会条件稳定，才考虑逐步撤药，撤药后持续随访，复发风险很高。

八、2026 版第 2 部分核心更新要点

1. 将安全处方作为 OUD 一级预防核心，明确区分生理躯体依赖与阿片使用障碍，减少临床误诊。
2. 扩大纳洛酮预防性配发的适用人群，不仅仅是成瘾人群，也用于高风险镇痛患者，强化家属急救培训。
3. 强调 OUD 是慢性疾病，丁丙诺啡、美沙酮激动剂维持治疗为金标准，反对单纯戒断模式。
4. 合并疼痛 + OUD 的复杂场景给出实操路径，癌痛患者不因为存在物质障碍而剥夺充分镇痛。
5. 阿片过量苏醒后必须延长监护，重视 “再麻醉” 风险；过量事件后不是简单停药，而是全面成瘾风险评估。
6. 强化多学科协作：全科、疼痛、成瘾专科、精神科、药师、社会支持协同。

核心总结

1. 阿片处方之初就要做风险筛查；高风险者常规配备纳洛酮急救。
2. OUD 优先丁丙诺啡 / 美沙酮维持治疗联合心理社会干预，不推荐单纯戒断。
3. 阿片过量：识别意识改变 + 呼吸抑制；及时纳洛酮，苏醒后必须继续医疗监护。
4. 躯体依赖≠成瘾；疼痛与 OUD 共病需要兼顾充分镇痛与成瘾疾病治疗，避免两个极端：盲目大剂量阿片，或者因担心成瘾而镇痛不足。