NCCN 临床实践指南：乳腺癌 Breast Cancer 2026.V5 核心要点

来源：NCCN Guidelines Breast Cancer Version 5.2026；覆盖 0 期 DCIS、Ⅰ‑Ⅲ 期非转移性浸润性乳腺癌、转移性晚期乳腺癌；按HR+/HER2‑、HER2+、三阴性 TNBC三大分子亚型分层；多学科 MDT 为核心；仅供专业学习，不能替代临床诊疗决策。

重要前置：所有浸润性乳腺癌必须检测 ER、PR、HER2；ER 1‑10% 为 ER 低表达；HER2 判读遵循 ASCO‑CAP 标准；高危人群推荐遗传咨询 + 基因检测（BRCA1/2、PALB2 等）JNCCN。

一、诊断与基线评估

1. 乳腺超声 + 乳腺钼靶；高危加乳腺 MRI；
2. 新辅助 / 怀疑转移：胸部 CT、腹盆 CT、骨扫描；PET‑CT 不作为常规初诊，用于疑难分期；
3. 术后辅助决策：多基因检测（Oncotype DX、MammaPrint 等）用于 HR+/HER2‑淋巴结阴性 / 低负荷，指导是否豁免化疗；
4. 晚期转移：转移灶优先再活检，明确 HR/HER2 状态；行可用药靶点检测（PIK3CA、ESR1、gBRCA、Trop‑2 等）NCCN。

二、0 期：DCIS 导管原位癌

1. 保乳手术 + 全乳放疗；或乳房全切 ± 乳房重建；
2. 低危 DCIS 可选择保乳术后部分乳腺加速放疗 APBI；
3. ER 阳性 DCIS 术后可内分泌治疗（他莫昔芬 / AI）降低对侧及复发风险；DCIS 不做化疗、抗 HER2 靶向。

三、Ⅰ‑Ⅲ 期非转移性浸润性乳腺癌

（一）局部外科‑放疗原则

1. 保乳与全切均可达到等效生存；前哨淋巴结活检 SLNB；符合条件可豁免腋窝清扫。
2. 放疗 2026 重点更新：
   • 全乳大分割放疗（40‑42.5 Gy/15‑16 次）升级为首选方案；常规 25‑28 次改为次选；
   • 推荐深吸气屏气 DIBH、俯卧位等技术降低心脏、肺照射剂量；
   • pT3N0 高危（年轻、脉管侵犯）可考虑胸壁放疗；pN1mi 微转移，结合其他风险因素评估腋窝放疗指征。

（二）HR+/HER2‑早期（占 60‑70%）

1. 基础：5‑10 年辅助内分泌治疗；绝经前：他莫昔芬 ± 卵巢功能抑制 OFS；绝经后：芳香化酶抑制剂 AI 优先。
2. 化疗决策：结合分期、分级、Ki‑67、多基因评分；RS≥31 等高基因风险淋巴结阴性患者考虑蒽环类方案；低风险可豁免化疗。
3. 新辅助：主要用于肿瘤较大；新辅助后未达 pCR，不常规强化化疗；优先内分泌。

（三）HER2‑阳性早期（Ⅱ‑Ⅲ 期）

1. Ⅱ‑Ⅲ 期优先新辅助：化疗 + 曲妥珠单抗 + 帕妥珠单抗（THP）；
   • 达到 pCR：术后继续完成 1 年双靶；
   • 未达到 pCR：术后 T‑DXd（德曲妥珠单抗）强化辅助为 1 类优先。
2. Ⅰ 期 T1c‑T2N0：可直接手术，术后 1 年曲妥珠 ± 帕妥珠；T1mic 小肿瘤可降阶治疗。

（四）三阴性乳腺癌 TNBC 早期

1. ≥T2 或淋巴结阳性：新辅助化疗 + 免疫（阿替利珠单抗 / 帕博利珠单抗）；
   • 新辅助后未达 pCR：卡培他滨强化辅助。
2. gBRCA 突变高危：完成辅助化疗后，奥拉帕利维持辅助。

四、晚期 / 转移性乳腺癌（MBC）

治疗以全身系统为主，局部放疗 / 手术用于姑息减症、寡转移；持续检测 HR、HER2、靶点突变。

1）HR+/HER2‑晚期（最常见）

• 一线：内分泌 + CDK4/6 抑制剂（哌柏西利、瑞博西利、阿贝西利）优先。
• 进展后：
  • PIK3CA 突变：阿培利司 + 氟维司群；
  • ESR1 突变优先氟维司群；
  • 新增 Gedatolisib 联合氟维司群 ± 哌柏西利，用于 PIK3CA 野生型经治患者，1 类证据；
  • 化疗：艾立布林、卡培他滨、紫杉类等；
  • gBRCA 突变：PARP 抑制剂；
  • Trop‑2 阳性：Sacituzumab govitecan（戈沙妥珠单抗）± 帕博利珠单抗提升为 1 类推荐。

2）HER2‑阳性晚期

1. 一线优选：紫杉 + 曲妥珠 + 帕妥珠单抗；或 T‑DXd + 帕妥珠单抗；
2. 二线标准：T‑DXd 德曲妥珠单抗（1 类）；
3. 后线：T‑DM1、图卡替尼 + 曲妥珠单抗 ± 内分泌、拉帕替尼、来那替尼；脑转移优先图卡替尼方案（2A 类）。

3）三阴性晚期 TNBC

1. 一线：PD‑1/PD‑L1 联合化疗（PD‑L1 阳性）；
2. Trop‑2 阳性：戈沙妥珠单抗优先；
3. gBRCA 突变：PARP 抑制剂；
4. Datopotamab deruxtecan（Dato‑DXd）列为优选 ADC 方案。

五、随访监测

1. Ⅰ‑Ⅲ 期：
   • 前 3 年：每 3‑6 月体格检查；每年乳腺钼靶；不常规 CT / 骨扫描用于无症状随访；
   • 4‑10 年：每 6‑12 月；10 年后每年。
2. 晚期：按治疗周期评估；出现骨痛、胸痛、持续头痛及时影像排查转移。

六、2026.V5 核心更新要点

1. 放疗：全乳大分割 15‑16 次升级首选；推广呼吸控制技术保护心肺；细化 pT3N0、pN1mi 放疗考量 Footnote。
2. 晚期 ADC 与免疫：
   • 戈沙妥珠单抗 + 帕博利珠单抗上调为 1 类；Dato‑DXd 列为优选；
   • 新增 Gedatolisib 方案用于 PIK3CA 野生型 HR+/HER2‑经治患者。
3. HER2 阳性后线：图卡替尼 + 曲妥珠 ± 内分泌作为特定场景 2A 类；T‑DXd 地位持续巩固。
4. 早期 HR+/HER2‑：强调多基因检测指导化疗取舍；高基因组风险淋巴结阴性可考虑蒽环类。
5. 生物标志物：强调晚期转移灶再活检；ESR1、PIK3CA、Trop‑2、BRCA 常规检测；ctDNA 可用于 ESR1 动态监测NCCN。
6. 遗传风险：扩大 BRCA、PALB2 等基因检测适用人群；高危人群的筛查与预防性干预。

核心共识小结

1. 乳腺癌严格按分子亚型 + 分期分层，MDT 多学科是前提；
2. 早期保乳术后大分割放疗成为首选；HER2 阳性新辅助未 pCR 术后 T‑DXd 强化；TNBC 未 pCR 卡培他滨强化；
3. 晚期 HR+/HER2‑优先内分泌联合 CDK4/6；HER2 阳性晚期 T‑DXd 为二线标准；TNBC 重视 Trop‑2 ADC 与免疫；
4. 晚期务必重新活检，完善靶点检测，指导 ADC、PARP、PI3K 抑制剂选择；
5. 无症状早期随访不常规做全身 CT、骨扫描，以查体 + 钼靶为主。