NCCN 临床实践指南：成人癌痛 Adult Cancer Pain 2026.V2 核心解读

来源：NCCN Guidelines Adult Cancer Pain Version 2.2026；覆盖肿瘤相关急性疼痛、慢性癌痛、爆发痛、神经病理性疼痛、骨痛、阿片药物管理、非药物、介入、姑息‑生存者疼痛管理；强调患者自我报告为疼痛评估金标准，兼顾镇痛疗效、功能、安全与人文；不能替代临床 MDT 决策。 ⚠️仅供专业学习，不替代临床实际诊疗。

一、总体核心原则

1. 每次就诊均需筛查疼痛；有疼痛者完成全面评估：疼痛性质（伤害感受性 / 神经病理性 / 伤害可塑性疼痛）、部位、诱因、爆发痛、既往镇痛史、物质使用史、脏器功能、心理痛苦、治疗目标（舒适 + 功能，不追求 “零痛”）JNCCN。
2. 优先抗肿瘤病因治疗（放化疗、手术、骨改良、放疗），镇痛为对症补充。
3. 区分阿片未耐受（opioid‑naive）与阿片耐受（opioid‑tolerant）；FDA 定义阿片耐受：口服吗啡≥60 mg / 日，或等效其他阿片，持续≥7 天以上JNCCN。
4. 重视多模式镇痛：药物 + 非药物 + 心理社会 + 介入；早期姑息会诊；患者及家属宣教；预防便秘等不良反应。
5. 区分肿瘤急症相关疼痛（脊髓压迫、病理性骨折、腹腔穿孔、血栓栓塞等），优先处理急症。

二、疼痛分级与药物阶梯

1. 轻度疼痛（1‑3 分）

• 非阿片：对乙酰氨基酚、NSAIDs；关注肝肾、消化道、心血管风险；不建议长期大剂量 NSAIDs。
• 效果不佳，升级至中重度疼痛方案。

2. 中‑重度疼痛（4‑10 分）

持续癌痛：按时给予长效阿片类为基础；按需短效阿片处理爆发痛。 1）阿片未耐受患者起始

• 口服短效：吗啡即释、羟考酮即释；衰弱 / 老年从更低起始剂量滴定。
• 达到稳定每日总剂量后，转换为长效制剂（缓释吗啡、缓释羟考酮、芬太尼透皮贴）。
• 爆发痛剂量：每日总长效阿片剂量的 10‑15%，按需，每 60 分钟可重复评估。

2）阿片耐受患者

• 根据既往总阿片当量调整长效基础剂量；爆发痛同样取日总剂量 10‑15%；
• 疼痛控制不佳，逐步上调基础剂量；警惕阿片诱导痛觉过敏 OIH，出现时考虑阿片轮换 / 减量，而非单纯加量。

3. 丁丙诺啡（2026 重点更新）JNCCN

丁丙诺啡（部分激动剂）地位提升：呼吸抑制天花板效应更低，可降低 OIH、内分泌、认知损害风险；

• 适用场景：长期癌痛、肾功能损伤、反复阿片不良反应、生存者慢性癌痛；
• 注意：全激动阿片转换丁丙诺啡需做好过渡期，避免撤药与镇痛缺口；多种剂型（透皮、舌下）可供选择，但国内剂型有限。

三、特殊类型癌痛管理

1. 神经病理性癌痛（烧灼样、电击样、放射痛；化疗性周围神经病变、神经压迫、放疗后神经损伤）

1. 基础阿片仍然可用，但单纯阿片往往效果有限，尽早联合辅助镇痛药：普瑞巴林、加巴喷丁；或三环类抗抑郁药、度洛西汀。
2. 疗效不佳：考虑阿片轮换、丁丙诺啡、介入疼痛专科会诊。

2. 骨转移疼痛

• 系统：阿片 + 骨改良药物（双膦酸盐 / 地舒单抗）；全身放疗药物。
• 局部：局部姑息放疗；椎体成形 / 后凸成形；骨病灶热消融；神经阻滞。

3. 爆发痛（Breakthrough pain）

• 定义：在基础镇痛稳定基础上突发短暂疼痛；分事件性、自发性。
• 优先短效快速起效阿片；禁止用长效制剂处理爆发痛；频繁爆发痛提示需要上调基础长效阿片剂量，而非一味追加解救剂量。

四、阿片药物不良反应全程预防与处理

1. 便秘：必须预防性使用缓泻剂（刺激性泻药 ± 渗透性），阿片使用全程，不可等待便秘出现再处理。
2. 恶心呕吐：前几天预防性止吐，多数 1‑2 周耐受。
3. 镇静、嗜睡：评估是否过量、药物相互作用；减量 / 轮换阿片；排除高钙血症、脑转移等其他病因。
4. 呼吸抑制：主要见于阿片未耐受快速加量；纳洛酮逆转，需谨慎，避免剧烈戒断。
5. 阿片诱导痛觉过敏 OIH：疼痛加重但瞳孔散大、烦躁；减量或轮换阿片，增加辅助镇痛。
6. 内分泌：长期阿片可致性腺功能减退，对生存者长期癌痛人群进行评估。

五、非药物、心理社会与介入治疗

1. 非药物：认知行为 CBT、放松训练、正念、理疗；作为药物重要补充，不能完全替代药物治疗。
2. 心理痛苦筛查；焦虑抑郁同步干预；家属支持。
3. 介入镇痛（药物控制不佳时转诊疼痛专科）：
   • 神经阻滞、硬膜外 / 鞘内给药系统；
   • 骨病灶消融、椎体增强术；神经毁损用于局限顽固性疼痛；神经刺激用于部分神经病理性疼痛SIO。

六、特殊人群

1. 老年、衰弱：起始更低阿片剂量，缓慢滴定；优先预防跌倒、认知障碍；多模式镇痛减少阿片总暴露。
2. 肾功能不全：避免吗啡（代谢产物蓄积风险）；优先羟考酮、芬太尼、丁丙诺啡。
3. 肝功能不全：对乙酰氨基酚严格限剂量；阿片减量、缓慢滴定。
4. 有物质使用障碍 SUD 病史：多学科（疼痛 + 精神 + 肿瘤）共同管理，不是拒绝镇痛；丁丙诺啡可作为重要选项。
5. 肿瘤生存者慢性癌痛（>3 个月）：参照 NCCN 生存指南，降低阿片依赖，强化非药物与辅助镇痛，审慎长期阿片。

七、疗效再评估、随访与转诊指征

1. 滴定阶段：给药后按时间节点复评；稳定后定期随访；疼痛反复需重新排查肿瘤进展、急症。
2. 转诊疼痛 / 姑息专科：
   • 疼痛难以控制、频繁爆发痛；
   • 严重阿片不良反应、OIH；
   • 复杂神经病理性疼痛；
   • 需要介入镇痛；物质使用共病。

八、2026.V2 关键更新要点

1. 丁丙诺啡证据地位显著提升：推荐用于长期癌痛、肾损伤、反复阿片相关毒性，强调转换时的过渡期管理JNCCN。
2. 完善伤害可塑性疼痛（Nociplastic pain）的评估，该类疼痛单纯阿片效果有限，强化多模式、非药物干预JNCCN。
3. 细化生存人群慢性癌痛管理策略，不鼓励无限制长期高剂量阿片。
4. 更新骨痛局部治疗：明确骨病灶热消融、椎体增强在药物难治骨转移痛的价值SIO。
5. 更加重视健康差异：老年、沟通障碍、SUD 病史人群存在疼痛治疗不足风险。
6. 强调爆发痛不等于一味追加解救药，频繁爆发痛优先重新优化基础长效阿片。

核心共识小结

1. 患者主观报告是癌痛评估金标准；每次就诊筛查；区分阿片耐受 / 未耐受；优先病因治疗。
2. 持续癌痛：长效阿片做基础，短效阿片处理爆发痛；便秘必须预防。
3. 神经病理性疼痛要早期加辅助镇痛；骨痛结合放疗、骨改良、局部介入。
4. 丁丙诺啡是长期癌痛、脏器损伤、阿片不良反应人群的重要可选方案。
5. 多模式镇痛（药物 + 心理‑行为 + 介入）；难治疼痛尽早疼痛 / 姑息专科会诊。