2026 AGO（德国妇科肿瘤工作组）建议：早期和晚期乳腺癌治疗相关生物标志物的使用（更新版）核心解读

来源：AGO Breast Guideline 2026.1E，基于牛津证据等级 + AGO 内部推荐分级；区分预后标志物与预测标志物；强调原发灶‑转移灶分子异质性，晚期优先采用转移灶或液体活检；只把有明确治疗指导价值的标志物列为常规检测，不推荐无明确药物对应标志物做常规临床使用。 ⚠️仅供专业学习，不能替代临床病理与 MDT 决策。

一、总体原则

1. 所有浸润性乳腺癌必检 IHC：ER、PR、HER2、Ki‑67；晚期尽可能重新活检或 ctDNA 液体活检，克服原发‑转移病灶分子异质性。
2. 区分：
   • 早期乳腺癌：标志物主要用于辅助化疗 / 内分泌降阶、新辅助疗效预判；
   • 晚期乳腺癌：标志物直接指导靶向、ADC、PARP、口服 SERD、PI3K/AKT 抑制剂的选择。
3. 液体活检 ctDNA：不能完全替代组织病理；ctDNA 阴性不能排除突变；组织不可及情况下优先使用液体活检。
4. NGS 大 panel：晚期优先；早期不常规大 panel 测序；早期仅局限临床试验场景。
5. AGO 不推荐将 TMB、MSI‑H 用于早期乳腺癌常规检测；晚期 MSI‑H 可指导免疫治疗。

二、免疫组化核心标志物（早期 + 晚期通用）

1. ER / PR（激素受体）

• ER 阳性：≥1% 肿瘤细胞核阳性；ER 1%‑10% 定义为 ER 低表达，需单独报告，内分泌获益有限，治疗策略区别于 ER 高表达。
• PR：≥10% 判读阳性；PR 低表达提示内分泌耐药风险升高。
• 晚期优先检测转移灶；若无法活检，可沿用原发灶，但要警惕受体转换。

2. HER2（含低表达、超低表达）

严格遵循 ASCO‑CAP 判读：

• IHC 3+：HER2 阳性；IHC 2 + 必须 ISH 确认；IHC 0 /1 + 为 HER2 阴性谱系。
• HER2‑low：IHC 1+，或 IHC2 + 且 ISH 阴性；HER2‑ultra‑low：IHC 0；T‑DXd 对二者均有效。
• 考虑 T‑DXd 治疗时，即使 IHC 0，建议复核 HER2 检测，避免取样 / 技术假阴性。

3. Ki‑67（MIB‑1）AGO - Die ...

• 报告连续百分比数值，不建议只报高低；
• 早期 HR+/HER2‑：新辅助内分泌 3‑4 周后 Ki‑67 下降至＜10%，提示内分泌高敏感，可辅助化疗取舍；
• AGO 同 UK2026 观点：5‑30% 中间区间，单独决策能力有限，需联合分级、淋巴结、多基因检测综合判断；两端（＜5%、＞30%）决策价值更高；
• 新辅助化疗后标本 Ki‑67不用于基线风险分层。

4. PD‑L1

• 早期：不常规检测；
• 晚期三阴性乳腺癌：SP142，CPS，指导免疫联合化疗；HR 阳性不常规看 PD‑L1。

三、早期乳腺癌可操作生物标志物

1. 多基因表达检测（Oncotype‑DX、MammaPrint、Prosigna）

• 适用：HR+/HER2‑，淋巴结阴性或 1‑3 枚阳性，用于豁免化疗决策。
• AGO 立场：多基因检测不能取代临床病理，是补充工具；不推荐所有 HR+/HER2‑都做，仅用于临床风险模棱两可病例。

2. 胚系 BRCA1/2、PALB2

• 早期三阴性、高风险 HR+/HER2‑，建议胚系检测；指导辅助奥拉帕利；同时指导家系遗传咨询。
• 早期不常规做体细胞 NGS 大 panel。

3. 其余

• ESR1、PIK3CA：早期原发灶不常规检测；二者主要是晚期耐药标志物。

四、晚期 / 转移性乳腺癌预测性生物标志物（2026 AGO 更新重点）AGO - Die ...

HR+/HER2‑晚期是标志物爆发场景，优先组织，组织不可获取行 ctDNA 液体活检。

表格

AGO 明确：HR+/HER2‑晚期，CDK4/6 抑制剂进展后，优先做 ctDNA NGS，覆盖ESR1、PIK3CA、AKT1、PTEN、BRCA，指导后线靶向选择。

五、液体活检 ctDNA 的定位（AGO 重要立场）

1. 优势：动态监测耐药突变（ESR1、PIK3CA），避免重复活检；
2. 局限：ctDNA 阴性不能排除突变；肿瘤负荷很低时容易假阴性；
3. 临床流程：ctDNA 阳性可以指导用药；ctDNA 阴性，若临床高度怀疑耐药，尽可能补组织活检。

六、不同亚型标志物检测路径

1）HR+/HER2‑早期

必检：ER、PR、HER2、Ki‑67； 临床风险灰色地带：可选择多基因检测； 高风险人群：胚系 BRCA 检测； 不常规：ESR1、PIK3CA、NGS 大 panel。

2）HR+/HER2‑晚期

必检：ER、PR、HER2； CDK4/6 抑制剂进展后：ctDNA NGS（ESR1，PIK3CA，AKT1，PTEN，BRCA）； 评估 PARP 抑制剂：胚系 BRCA； 组织可获取优先组织；不可获取行液体活检。

3）HER2 阳性（早期 + 晚期）

必检：ER、PR、HER2；晚期复核 HER2 状态； 晚期后线考虑 T‑DXd：确认 HER2 表达水平（含低 / 超低）； 高风险考虑胚系 BRCA。

4）三阴性乳腺癌

早期：IHC 全套；高风险胚系 BRCA； 晚期：PD‑L1、胚系 BRCA；后线 MSI‑H、NTRK。

七、2026 AGO 更新要点

1. 细化HER2‑low / HER2‑ultra‑low报告与复核要求，适配 T‑DXd 临床应用；ER 1‑10% 低表达单独分类报告，提示内分泌获益有限。
2. 明确区分早期与晚期标志物：ESR1、PIK3CA、AKT1、PTEN 不作为早期常规，是晚期耐药的核心预测标志物。
3. 强化原发‑转移分子异质性：晚期优先重新活检，无法活检再用 ctDNA；ctDNA 阴性不能排除驱动突变。
4. CDK4/6 抑制剂进展后 HR+/HER2‑，推荐 ctDNA NGS 组合，用于指导口服 SERD、PI3K/AKT 抑制剂、PARP 抑制剂选择。
5. 多基因检测定位为补充工具，不用于所有 HR+/HER2‑早期；不推荐早期常规大 panel NGS。
6. Ki‑67 强调连续百分比，中间 5‑30% 区间决策局限性；新辅助内分泌短期诱导后 Ki‑67 下降可辅助判断内分泌敏感性。
7. MSI‑H、NTRK 仅用于晚期后线；不推荐早期常规筛查。

核心共识小结

1. 基础 IHC（ER、PR、HER2、Ki‑67）是浸润性乳腺癌必做；晚期应尽量重新评估分子状态，重视原发‑转移异质性。
2. ESR1、PIK3CA、AKT1、PTEN 主要用于 HR+/HER2‑晚期 CDK4/6 抑制剂耐药后指导靶向，不用于早期常规检测。
3. ctDNA 液体活检适合晚期耐药突变筛查，但不能完全替代组织，ctDNA 阴性不能排除突变。
4. 多基因检测仅用于早期 HR+/HER2‑风险模棱两可病例；早期不推荐大 panel NGS。
5. HER2 检测需要完整区分阳性、低表达、超低表达，服务 ADC 药物选择；ER 1‑10% 低表达要单独报告。
6. 胚系 BRCA 检测覆盖早期高风险与晚期全部亚型，指导 PARP 抑制剂与家系遗传咨询