2026 ESTRO 临床共识建议：优化前列腺立体定向放射治疗（SBRT）

英文标题：How to optimise prostate SBRT: ESTRO clinical practice consensus recommendations，2026‑07，《Radiotherapy and Oncology》，德尔菲专家共识，≥75% 专家达成共识、≥90% 为强共识；仅供专业学习，不能替代临床决策，开展前列腺 SBRT 必须满足机构硬件、质控、人员资质最低要求梅斯医学。 适用：局限期低危、有利中危前列腺癌；不推荐常规用于不利中危、高危，后者仅限临床试验或严格 MDT 个案。

一、患者选择与禁忌症

适合 SBRT 人群（强共识）

1. NCCN 低危；有利中危（ISUP‑GG1‑2，PSA＜20 ng/mL）；预期寿命＞10 年。
2. 前列腺体积＜100 mL；IPSS 评分＜15 分；无活动性炎症性肠病。

不适合 / 谨慎使用

1. 不利中危、高危：不常规 SBRT；仅 MDT 充分评估后临床试验框架下使用。
2. 大前列腺（＞100 mL）、严重下尿路症状 IPSS＞20、既往盆腔放疗、活动性肠炎为相对禁忌。
3. 寡转移 SBRT（转移定向治疗 MDT）不属于本原发前列腺 SBRT范畴，参考 ESTRO 寡转移专门文档。

ADT 联合原则

1. 低危：不联合 ADT。
2. 有利中危：可短期 ADT 4‑6 个月，不是强制；充分医患共同决策。

二、模拟定位、影像与标记物

1. 模拟 CT 层厚≤2 mm；仰卧位；标准化膀胱‑直肠准备：适度充盈膀胱、直肠排空（微灌肠），定位与每次治疗流程完全一致（强共识）。
2. 强制多参数 mp‑MRI 与 CT 刚性配准，以前列腺解剖配准，而非骨骼；PSMA‑PET‑CT 可选，不强制常规。
3. 金标（fiducial markers）：强烈推荐植入 3 枚金标；MR‑Linac 条件下可豁免金标（强共识）。
4. 体位固定：盆腔热塑膜或真空垫，保证重复性。

三、靶区勾画规范

1. CTV：全部前列腺；有利中危可选择性包含近端精囊（SV）；低危不常规包精囊。
2. PTV 外放（强共识）
   • 金标 + 每日 CBCT，分次内运动管控到位：各向 3 mm；直肠邻近方向可谨慎降至 2 mm，不得＜2 mm。
   • 无可靠分次内运动监控：PTV 不可以小于 5 mm。
3. OAR 必须勾画：直肠、膀胱、尿道、阴茎球、股骨头。
4. 前列腺内肿瘤 GTV（SIB 同步推量）：仅临床试验；不推荐临床常规 SIB 推量。

四、剂量分割与处方

标准分割：36.25 Gy/5 次，7.25 Gy / 次；隔日照射，每周最多 3 次（强共识）Medscape。

1. 处方：95% PTV 接受≥95% 处方剂量；优先保证 OAR 限制，允许适度牺牲 PTV 覆盖。
2. 其他分割：40 Gy/5 次可选用；3 次、单次大分割证据不足，仅限临床试验，禁止常规临床使用PubMed。
3. α/β 取值：前列腺肿瘤取 1.5 Gy；直肠、膀胱晚反应组织取 3 Gy。

关键危及器官剂量约束（5 次分割）

• 直肠：V30 Gy＜5 cc；V20 Gy＜20 cc；D0.1 cc＜35 Gy
• 膀胱：V30 Gy＜10 cc；D0.1 cc＜38 Gy
• 尿道 Dmax 尽量＜38 Gy，降低尿路晚期毒性

共识强调：不能直接照搬 IMRT 剂量限值，SBRT 必须使用大分割特异性 OAR 约束。

五、图像引导 IGRT 与分次内运动管理（核心章节）

1. 每次治疗前必须行 IGRT；金标配准优先；CBCT 为标准；MR‑Linac 为高级选项（强共识）。
2. 分次间校正：基于金标 / MRI/CBCT 校正平移旋转。
3. 分次内运动管控为前列腺 SBRT 最低必备要求：
   • 可选工具：金标实时追踪、经会阴超声 Clarity、MR‑Linac 实时监控。
   • 无分次内运动监控设备，不可以开展前列腺 SBRT（共识最低门槛）。
4. 不推荐单纯二维 KV 平片作为 SBRT 每日验证。

六、计划技术与机构质控要求

1. 技术：VMAT/IMRT、非共面弧、CyberKnife、MR‑Linac 均可；逆向优化；重视非共面射野降低直肠膀胱剂量。
2. 机构准入最低条件（强共识）
   • 团队：放疗医师、物理师、技师具备 SBRT 专项培训；
   • 设备：分次内运动监控；CBCT/MR 图像引导；完整 SBRT 质控流程；
   • 必须执行前列腺 SBRT 专项 QA；建立毒性登记随访数据库；不具备条件的中心建议转诊。

七、毒性管理与随访方案

急性期 / 晚期毒性

• 急性期：尿路、肠道症状；对症处理；不常规预防性使用激素。
• 重点关注晚期：尿道狭窄、直肠出血、勃起功能下降。

随访流程

1. 前 5 年：每 6 个月 PSA；每年 DRE；
2. 5‑10 年：每年 PSA；
3. PSA 复发判断采用 Phoenix 标准（nadir+2 ng/mL）；
4. mp‑MRI、PSMA‑PET 不作为常规随访；仅 PSA 生化升高后再行影像评估。

八、2026 ESTRO 共识 10 项核心结论（德尔菲法）

1. SBRT 适合低危、有利中危前列腺癌；不利中‑高危不常规使用。
2. 开展前列腺 SBRT 机构必须具备分次内运动监控，是硬件最低门槛。
3. 标准分割 36.25 Gy 分 5 次，隔日照射；3 次、单次分割仅限临床试验。
4. 靶区：CTV 完整前列腺；PTV 常规 3 mm，直肠侧最低不小于 2 mm。
5. 金标强烈推荐，MR‑Linac 可豁免；每次 IGRT 不可省略。
6. mp‑MRI‑CT 刚性配准是勾画强制步骤；PSMA‑PET 非必需。
7. OAR 必须使用 SBRT 大分割特异性剂量约束，禁止直接套用常规分割 IMRT 限值。
8. 低危不联合 ADT；有利中危 ADT 可选，非强制。
9. 前列腺内同步推量 SIB 不推荐临床常规，仅限临床试验。
10. 机构必须有专项 SBRT 培训、QA 与毒性登记随访制度，不达标建议转诊。

九、核心共识摘要

1. 前列腺 SBRT 标准用于低危、有利中危前列腺癌；硬件核心底线：分次内运动监控 + 每日 IGRT，无此条件不能开展。
2. 标准方案 36.25 Gy/5 次隔日；靶区 PTV 多向 3 mm，直肠侧≥2 mm；mp‑MRI‑CT 配准强制。
3. 必须采用 SBRT 专属 OAR 大分割剂量约束，不可照搬常规分割 IMRT 参数。
4. 低危不用 ADT；有利中危 ADT 可选；高危 / 不利中危不常规 SBRT。
5. 机构需要人员、设备、质控、随访登记全套条件，不达标建议转诊。