NCCN 临床实践指南：前列腺癌 Prostate Cancer（2026.V7）

英文原版：NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology‑Prostate Cancer Version 7.2026；更新时间：2026‑09；仅供医学学习参考，不替代临床诊疗；国内实践需结合 CSCO 前列腺癌指南、药物可及性、MDT 多学科共同决策JNCCN。 相较于 2026.V6，V7 以证据细化、路径澄清、毒性管理、PSMA‑PET 应用、mCRPC 后线排序、寡转移原则、患者共决策模块扩充为主，总体框架不变，无颠覆性架构改动。

一、诊断、风险分层与基线评估

1. 风险分层延续 V6 架构：取消极低危，全部并入低危；分层：低危、有利中危、不利中危、高危、极高危（局部晚期 T3‑4N0）JNCCN。
   • 低危主动监测：推荐风险计算器预估病理升级风险；高风险特征仅用于加强监测强度，不直接强制转为治疗，强调医患共同决策。
2. 影像策略更新（V7 重点细化）
   • 初诊：多参数 mp‑MRI 优先；常规分期用骨扫描 + 胸腹盆腔 CT；
   • PSMA‑PET 适应症进一步明确：不用于低危初诊常规分期；用于：中‑高危怀疑隐匿转移、生化复发 BCR、寡转移病灶确认、筛选 ¹⁷⁷Lu‑PSMA‑617 治疗候选者；PSMA‑PET 阴性不能 100% 排除微小转移。
3. 生物标志物检测推荐
   • 全部转移性前列腺癌：HRR 胚系 + 体系检测（BRCA1/2、ATM、CDK12 等）；mCSPC 基线增加 PTEN‑IHC；
   • 高危局限期、家族肿瘤史、年轻发病：胚系 BRCA 检测；
   • mCRPC：MSI‑H/dMMR、NTRK；接受 ¹⁷⁷Lu‑PSMA‑617 前评估 PSMA 表达状态。
4. 生化复发 BCR：保留BCR2 概念（PSADT≤9 个月，高危生化复发），PSADT 计算方法做脚注澄清，排除 ADT 干预阶段 PSA 数据。

二、局限期前列腺癌（T1‑T3 N0 M0）

低危

• 首选：主动监测；可选根治性前列腺切除术 RP、根治放疗 RT；
• 明确：局灶消融、单粒子近距离放疗不作为初治标准方案，仅限临床试验或充分知情后的备选JNCCN。

中危

• 有利中危：RP，或放疗 ±4‑6 个月短期 ADT；
• 不利中危：RP，或放疗 + 6 个月 ADT。

高危 / 极高危（T3‑T4 N0）

1. 根治手术；或盆腔放疗 + 2‑3 年 ADT± 阿比特龙（1 类）；
2. 围手术期：极高危手术，新辅助 / 辅助 6 个月 ADT + 阿帕他胺维持 2A 类（PROTEUS）；
3. 预期寿命＜5 年、无症状：观察 / 姑息放疗 ± 短期 ADT；
4. 淋巴结评估：PSMA‑PET 辅助；不推荐常规扩大盆腔淋巴结清扫。

三、生化复发（BCR，无影像学远处转移）

1. 术后生化复发：
   • PSADT 长：密切随访；
   • 高危 BCR：挽救放疗 ± 短期 ADT；
2. BCR2（PSADT≤9 个月）：阿帕他胺 + ADT、恩扎卢胺 + ADT 作为挽救全身治疗（PRESTO / EMBARK）；
3. PSMA‑PET 检出寡复发病灶：全身治疗基础上行转移定向治疗 MDT‑SBRT，以延迟启动长期 ADT 为目标，但不能替代必要全身治疗。

四、非转移性去势抵抗前列腺癌 nm‑CRPC

1. 持续 ADT 基础上，阿帕他胺 / 达罗他胺 / 恩扎卢胺（1 类），推迟远处转移；
2. V7 补充：使用 ARPI 期间定期评估心血管、皮疹、跌倒风险；老年衰弱患者权衡获益‑毒性；
3. 一旦影像学确认转移，直接转入 mCSPC/mCRPC 路径。

五、转移性激素敏感性前列腺癌 mCSPC（M1）

区分同步 / 异时转移；高瘤负荷 / 低瘤负荷；单纯 ADT 仅用于强化治疗禁忌患者，不作为首选JNCCN。

1. 标准骨架：ADT + 新型 ARPI（阿比特龙 / 恩扎卢胺 / 阿帕他胺 / 达罗他胺）1 类；高瘤负荷也可选 ADT + 多西他赛。
2. 分子导向三联方案（延续 V6，V7 补充适用人群与警示）
   • PTEN 缺失（IHC）高瘤负荷：ADT + 阿比特龙 + 卡匹色替 Capivasertib（AKT 抑制剂）2B；
   • BRCA2 突变：ADT + 阿比特龙 + 尼拉帕利；高瘤负荷 2A；低瘤负荷 2B；警示：OS 尚未成熟，充分知情JNCCN。
3. 异时寡转移 mCSPC：全身系统治疗前提下，可选择转移定向 MDT；前列腺原发灶放疗可考虑。

六、转移性去势抵抗前列腺癌 mCRPC（维持 ADT）

V7 重点细化用药顺序、分层条件、后线切换逻辑：

1. 一线（未用过新型 ARPI）：阿比特龙 / 恩扎卢胺 / 阿帕他胺 / 达罗他胺，或多西他赛。
2. ARPI 进展后分层：
   • HRR 缺陷（尤其 BRCA1/2）：PARP 抑制剂（奥拉帕利、他拉唑帕利）；
   • PSMA 阳性：¹⁷⁷Lu‑PSMA‑617（1 类）；V7 增加治疗前肾功能、唾液腺保护相关注释；
   • MSI‑H/dMMR：帕博利珠单抗；
   • 无上述靶点：多西他赛、卡巴他赛化疗；
3. 骨转移：全程骨保护（地舒单抗 / 双膦酸盐）；预防骨相关事件 SRE；重视疼痛管理。

路径不是固定序列，必须综合既往用药、分子标志物、PSMA 表达、体能、合并症个体化选择。

七、寡转移疾病（生化复发寡转移、mCSPC 寡转移）

1. 寡转移定义：有限骨 / 软组织转移灶，无广泛内脏播散；依靠 PSMA‑PET 提高检出率。
2. 核心原则：MDT（SBRT）不能替代有效全身系统治疗；用于推迟全身治疗升级，不是根治手段。
3. V7 新增：明确 MDT 不适合广泛多发转移；治疗前必须多学科讨论。

八、支持治疗、随访与毒性管理（V7 显著扩充）

1. ADT 相关毒性管理模块扩充：骨质疏松、潮热、代谢综合征、心血管风险、情绪认知、性功能；高危 ADT 使用者可考虑骨保护剂。
2. 随访原则：
   • 局限期：PSA+DRE；无症状不常规做全身 CT、骨扫描；PSA 快速升高或出现症状再行影像学；
   • 转移阶段：PSA、血常规、肝肾功能，定期骨、胸腹部影像；按需 PSMA‑PET。
3. 老年、衰弱人群：强调以患者为中心的共决策，结合预期寿命、合并症，避免过度强化治疗。

九、2026.V7 相对 V6 的主要更新点

1. PSMA‑PET 使用条件做细化注释：明确哪些场景不推荐使用；PSMA 阴性不等于无微小转移；¹⁷⁷Lu‑PSMA‑617 治疗前评估要点增加肾功能、唾液腺风险提示。
2. mCRPC 后线治疗路径文字澄清，细化不同分子亚型的切换逻辑，补充证据局限性脚注。
3. 扩充 ADT、ARPI 的不良反应与老年衰弱患者权衡模块；完善心血管、跌倒、精神相关风险提示。
4. 寡转移 / MDT 原则进一步明确：MDT 是辅助手段，不可取代必要全身治疗，严格限定适用人群。
5. 生化复发 BCR2 中 PSADT 计算方法补充脚注，排除 ADT 干预阶段 PSA 值。
6. mCSPC 分子三联方案（卡匹色替、尼拉帕利联合）补充证据成熟度警示，强调充分知情。
7. 再次确认：局灶消融不作为初治低危前列腺癌标准，仅限临床试验或充分知情备选。
8. 患者共决策（Shared‑Decision‑Making）原则贯穿各疾病阶段，增加患者咨询要点。

十、重要说明

指南证据类别分为 1 类、2A 类、2B 类、3 类；所有方案必须结合患者年龄、合并症、体能状态、药物可及性、患者意愿共同决策