NCCN 临床实践指南：前列腺癌 Prostate Cancer（2026.V6）

英文原版：NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology‑Prostate Cancer Version 6.2026；更新截止 2026‑08；覆盖局限期、生化复发、非转移性去势抵抗、转移性激素敏感性、转移性去势抵抗前列腺癌；仅供学习，不替代临床，国内需结合 CSCO 指南、药物可及性、MDT 决策。

一、诊断、风险分层与基线评估

1. 风险分层重大更新

• 取消 “极低危” 分组，全部归入低危组，减少过度诊疗；分层保留：低危、中危（有利 / 不利）、高危、极高危（局部晚期）JNCCN。
• 分层依据：PSA、Gleason 分级分组、临床 T 分期。
• 低危主动监测原则更新：推荐风险计算器预估升级风险；出现高风险特征不等于必须立刻治疗，用于个体化监测强度，医患共同决策JNCCN。

2. 检查与生物标志物

1. 初诊：PSA、DRE；多参数前列腺 MRI 优先；怀疑转移行骨扫描、胸腹盆腔 CT；PSMA‑PET 不作为初诊常规，用于中高危怀疑隐匿转移、生化复发分期。
2. 基因检测推荐
   • 转移性全部患者：HRR（BRCA1/2、ATM、CDK12 等）；mCSPC 增加PTEN 免疫组化 IHC 检测，用于筛选 AKT 抑制剂适用人群。
   • 高危局限、家族高危：胚系 BRCA 检测。
3. 生化复发（BCR）：新增二次生化复发 BCR2概念；评估 PSA 倍增时间 PSADT，指导是否启动 ADT；PSADT≤9 个月为高危复发人群。

二、局限期前列腺癌（T1‑T3 N0 M0）

1. 低危

• 首选：主动监测（Active Surveillance）；也可选择根治性前列腺切除术 RP、根治放疗 RT；不推荐近距离单粒子、局灶消融作为初治标准。
• 主动监测随访：PSA+DRE，定期重复活检，多参数 MRI。

2. 中危

• 有利中危：RP，或放疗 ±短期 ADT（4‑6 个月）；多数不强制加 ADT。
• 不利中危：RP，或放疗 + ADT（6 个月）。

3. 高危 / 极高危（局部晚期 T3‑T4 N0）

1. 根治前列腺癌手术；或盆腔放疗 + 长期 ADT（2‑3 年）± 阿比特龙（STAMPEDE 证据）Medscape。
2. 新增：PROTEUS 证据，围手术期 ADT + 阿帕他胺新辅助 / 辅助 6 个月，用于极高危手术患者，降低远处转移风险（2A）Medscape。
3. 预期寿命＜5 年、无症状：观察或姑息放疗 ± 短期 ADT。

盆腔淋巴结可疑：PSMA‑PET 辅助评估；不推荐常规扩大淋巴结清扫。

三、生化复发 BCR（术后 / 放疗后 PSA 升高，影像学无远处转移）

1. 术后生化复发：
   • 无远处证据，PSADT 长：密切监测；
   • 高危 BCR：挽救放疗 ± 短期 ADT；
2. 高危 BCR2（PSADT ≤9 个月）：阿帕他胺 + ADT（PRESTO）；恩扎卢胺 + ADT（EMBARK）作为挽救系统治疗选择。
3. 影像发现寡复发：转移定向治疗 MDT（SBRT），延迟全身内分泌启动。

四、非转移性去势抵抗前列腺癌 nm‑CRPC（ADT 后 PSA 进展，无远处转移）

1. 持续 ADT 基础上，阿帕他胺 / 达罗他胺 / 恩扎卢胺（1 类），显著推迟远处转移。
2. 不推荐单用酮康唑、雌激素等旧方案作为优选。
3. 随访：PSA，定期影像；出现转移转入 mCRPC 路径。

五、转移性激素敏感性前列腺癌 mCSPC（M1，ADT 有效）

区分高瘤负荷 / 低瘤负荷；同步转移 / 异时转移；不推荐单纯 ADT 作为首选，除非存在强化治疗禁忌JNCCN。

1. 标准骨架：ADT+ARPI（阿比特龙 / 恩扎卢胺 / 阿帕他胺 / 达罗他胺）1 类。
2. 高瘤负荷可选：ADT + 多西他赛；
3. 2026.V6 新增分子导向联合方案
   • PTEN 缺失（IHC≥90%）高瘤负荷 mCSPC：ADT + 阿比特龙 + 卡匹色替（Capivasertib，AKT 抑制剂）2B 类，CAPItello‑281 证据。
   • BRCA2 突变：ADT + 阿比特龙 + 尼拉帕利；高瘤负荷 2A；低瘤负荷 2B，rPFS 获益，OS 数据尚不成熟。
4. 低瘤负荷、异时寡转移：可考虑转移定向放疗 MDT + 全身系统治疗；前列腺原发灶放疗也可选择。

六、转移性去势抵抗前列腺癌 mCRPC（持续 ADT，进展，M1）

继续维持 ADT；根据既往用药、HRR 状态、PSMA 表达、体能分层。

一线（未使用新型 ARPI）

• ARPI（阿比特龙 / 恩扎卢胺 / 阿帕他胺 / 达罗他胺）；或多西他赛化疗。

ARPI 进展后分层治疗

1. HRR 缺陷（BRCA1/2 为主）：PARP 抑制剂（奥拉帕利、他拉唑帕利等）；
2. PSMA 阳性：¹⁷⁷Lu‑PSMA‑617（1 类）；
3. 无上述靶点：多西他赛、卡巴他赛化疗；
4. MSI‑H/dMMR：帕博利珠单抗；
5. 骨转移全程骨保护（地舒单抗 / 双膦酸盐）；重视疼痛、病理性骨折预防。

顺序不是固定，需要综合既往用药、分子标志物、PSMA 状态、体能、不良反应做个体化选择。

七、寡转移疾病（含生化复发后寡转移、mCSPC 寡转移）

• 明确寡转移定义：少数远处转移灶，无广泛内脏 / 骨转移。
• 原则：全身系统治疗基础上，转移定向治疗 MDT（SBRT 立体定向放疗）用于少数病灶，推迟全身治疗升级；不能替代有效的全身治疗。
• PSMA‑PET 对检出微小寡转移至关重要。

八、支持治疗与随访

1. ADT 不良反应管理：骨质疏松、潮热、代谢综合征、心血管风险、性功能评估；骨保护剂用于骨转移，高危 ADT 使用者也可考虑。
2. 局限期随访：PSA、DRE；不推荐无症状常规全身 CT / 骨扫描；出现 PSA 快速升高、症状再行影像学。
3. 转移阶段：PSA、血象、肝肾功能，定期骨与胸腹影像；PSMA‑PET 按需选用。

九、2026.V6 核心更新要点JNCCN

1. 风险分层架构调整：删除极低危组并入低危；更新主动监测原则，推荐风险预测计算器辅助决策。
2. mCSPC 新增分子靶向联合方案
   • PTEN 缺失高瘤负荷：ADT + 阿比特龙 + 卡匹色替（AKT 抑制剂）2B；推荐 mCSPC 基线 PTEN‑IHC 检测。
   • BRCA2 突变：ADT + 阿比特龙 + 尼拉帕利，高瘤负荷 2A，低瘤负荷 2B。
3. 极高危局部晚期手术患者新增围手术期 ADT + 阿帕他胺新辅助 / 辅助选项（PROTEUS）。
4. 正式引入二次生化复发 BCR2概念；高危 BCR2 推荐新型 ARPI 挽救全身治疗。
5. 完善寡转移 / 转移定向治疗 MDT 原则；PSMA‑PET 使用场景进一步明确。
6. nm‑CRPC 依旧以阿帕他胺、达罗他胺、恩扎卢胺为 1 类优先。
7. mCRPC 路径细化 HRR、PSMA 靶向药物顺序选择；强调全部转移性前列腺癌行 HRR 基因检测。
8. 不推荐局灶消融作为初治低危前列腺癌标准方案。

十、指南说明

本指南全部推荐强度分为 1 类、2A、2B、3 类；所有治疗均需要医患共同决策，结合患者年龄、合并症、体能、药物可及性