2026 COG 指南：儿童放疗模拟

来源：Children’s Oncology Group（COG，美国儿童肿瘤协作组），发表于Pediatr Blood Cancer，2026‑07；覆盖光子、质子治疗全解剖部位，聚焦儿童特有挑战：体位固定、镇静麻醉、模拟成像、多模态配准、成像辐射剂量管控、靶区‑正常组织边界、质子模拟特殊要点。 ⚠️仅供学习，不替代临床，需结合机构 QA、伦理、国内设备条件执行。

一、总则与儿童放疗模拟核心挑战

1. 儿童模拟核心目标：可重复体位、最小运动伪影、精准靶区勾画、尽可能降低模拟及 IGRT 成像带来的额外电离辐射剂量，减少远期第二肿瘤风险梅斯医学M...。
2. 与成人关键差异：低龄患儿自主配合差，需要镇静 / 全麻；生长发育器官对辐射高度敏感；解剖随治疗发生改变，需要评估自适应放疗；质子模拟有独特定位与 QA 要求。
3. 模拟团队：放射肿瘤医师、物理师、治疗师、儿童专科麻醉 / 镇静团队、儿童心理支持人员。

二、体位与个体化固定装置

1. 体位优先选择：仰卧位为绝大多数部位首选；特殊部位（脊柱、四肢）可俯卧；模拟体位必须与后续治疗体位完全一致PMC。
2. 个体化固定（强制个体化，拒绝通用简易固定）
   • 头颈部 / 颅脑：热塑头颈肩膜；颅内、颅底、脑部肿瘤推荐 6 自由度床配合刚性固定；
   • 胸腹部：真空成型垫 + 体膜；儿童胸腹部呼吸运动显著，必须评估呼吸；
   • 四肢：发泡模具、真空垫，保证肢体摆放重复性；
   • 全脑全脊髓 CSI：头颈肩热塑膜 + 躯干真空垫，构建连续约束链，减少段间滑移误差。
3. 体表参考标记：即使使用 CBCT，仍建议保留 2 组体表参考标记，用于初始摆位；不可以完全依赖影像而放弃体表基准点PMC。

三、镇静与麻醉管理（模拟 + 治疗全程）

1. 先做非药物心理干预：游戏、视频、环境脱敏，优先尝试无镇静模拟；评估患儿能否保持不动≥10‑15 min。
2. 无法配合（多为＜6‑7 岁）：模拟阶段即采用镇静或全麻；模拟时镇静方案与后续分次治疗保持完全一致，避免体位重复性偏差。
3. 安全要求：模拟全程有儿科麻醉监护；气道管理优先；记录镇静深度；模拟同时评估耐受，预判后续治疗分次的麻醉风险。
4. 不推荐反复多次尝试无镇静，反复躁动会带来不可接受摆位误差。

四、模拟 CT（CT‑sim）标准

1. 层厚：颅脑≤1‑2 mm；躯干、四肢≤3 mm；质子治疗优先薄层扫描PMC。
2. 静脉对比剂：多数实体瘤推荐增强 CT；同时留存一套平扫用于剂量计算；肾功能、过敏风险评估。
3. 呼吸运动管理（胸、腹、纵隔肿瘤）
   • 能够屏气：采用深吸气屏气 DIBH；
   • 不能屏气（低龄、镇静）：4D‑CT 模拟，评估呼吸运动幅度，用于确定内靶区 ITV；
   • 镇静患儿不做主动屏气，依靠 4D‑CT 捕获呼吸范围。
4. 扫描范围：覆盖靶区外足够范围，包含全部需要评估的危及器官 OAR。

五、MR 模拟（MR‑sim）与多模态图像配准

强调：MRI 主要用于靶区勾画，不能单独替代 CT 做剂量计算。

1. 条件允许优先治疗体位下 MR 模拟，使用平板放疗专用 MR 床板、适配固定装置的线圈。
2. 推荐序列：各向同性 1 mm 3D‑T1（MPRAGE）；胸腹部用快速抗运动伪影序列（BLADE）；后颅窝采用搏动伪影抑制序列；优先采集最重要序列，缩短扫描时间，防止患儿躁动。
3. 伪影与形变质控
   • 正畸托槽、脑脊液分流管等顺磁性物体造成局部畸变；靶区尽量放在磁场高均匀度中心；定期做 MR 空间畸变 QA。
4. 配准原则：CT‑MR 刚性配准为主；大形变仅谨慎用于勾画参考，剂量计算仍以 CT 电子密度为准；若化疗前 PET‑CT 用于靶区，PET 也必须尽量采用治疗体位扫描后再配准。

六、模拟阶段靶区与边界确定（COG 原则）

1. GTV：结合模拟 CT、同体位 MR、化疗前影像（必要时 PET）；很多儿童肿瘤化疗后肿瘤缩小，需要配准化疗前影像还原原始 GTV。
2. CTV：按照各疾病 COG 方案；
3. PTV 外放边界：取决于固定质量、IGRT 模式、年龄、镇静与否；
   • 每日高质量 CBCT+6DOF 校正可缩小 PTV；无 3D 影像验证必须加大外放；
   • 质子治疗需要额外考虑射程不确定性边界。
4. 模拟阶段完整勾画全部危及器官：脑、晶体、垂体、脊髓、肺、心脏、肝、肾、骨骼生长板、性腺；生长板是儿童特有关键 OAR。

七、IGRT 影像引导策略（模拟即确定 IGRT 方案）

COG 提供儿童 IGRT 决策树，核心：平衡摆位精度与成像额外辐射，拒绝过度使用 CBCTPMC。

1. 2D‑kV 平片：适合全脑照射、肾母细胞瘤全腹照射、淋巴瘤淋巴结照射，成像剂量低，满足简单骨性配准。
2. CBCT/CT‑on‑rail：用于 IMRT/VMAT、质子、靶区靠近重要器官、小靶区、需要旋转校正；
   • 条件允许优先降剂量模式 CBCT；
   • 不是所有分次都强制 CBCT；根据部位、固定质量、靶区风险决定每日 / 每周验证。
3. 表面光学追踪：作为无电离辐射备选，尤其适合需要频繁监控的镇静患儿；不能完全独立替代解剖影像。
4. MV 成像：尽量限制，仅首分次校验射野；不常规用于每日验证。

八、质子治疗模拟特殊要点

1. CT‑sim 必须薄层；CT 值‑停止距离转换曲线（HU‑SPR）机构 QA 严格执行；金属植入物、假体、分流管重点评估射程伪影。
2. 4D‑CT 评估呼吸运动；质子 ITV 既要考虑位置移动，也要考虑射程改变。
3. MR‑CT 配准对质子非常关键，减少软组织勾画误差；
4. 模拟阶段评估骨骼生长板位置，在计划阶段尽可能保护。

九、模拟后评估与自适应触发标准

模拟结束必须完成的检查：

1. 固定装置下体位重复性肉眼与影像评估；
2. CT‑MR 配准误差检查；
3. 呼吸运动幅度评估；
4. 标记点确认；
5. 明确后续治疗 IGRT 频率、模式；明确什么情况下需要重新模拟 / 自适应计划。

触发重模拟 / 自适应：患儿体重明显变化、肿瘤明显退缩 / 增大、解剖形态显著改变、固定装置不再贴合。

十、模拟文档与质控记录

模拟报告应记录：体位、固定装置型号；镇静 / 麻醉方式；CT 参数；是否 4D‑CT；MR 序列；IGRT 方案；GTV/CTV 参考哪些配准影像；生长板等特殊 OAR 勾画；质子需记录 HU‑SPR 状态。 机构 QA 定期审核儿童模拟流程。

十一、指南重点更新（2026 版主要新增）

1. 强化MR‑sim 在儿童放疗模拟的地位，明确硬件、序列、畸变质控要求，尤其质子治疗场景。
2. 更加重视模拟与 IGRT 的累积成像辐射剂量管控，降低第二肿瘤远期风险；提供 IGRT 选择决策逻辑，避免滥用 CBCTPMC。
3. 明确镇静 / 麻醉必须模拟与治疗保持统一，强调体位可重复性。
4. 将骨骼生长板列为模拟‑勾画阶段强制评估的危及器官。
5. 细化质子模拟的 HU‑SPR、运动、射程不确定性处理。
6. 强调化疗前原始肿瘤影像配准流程，儿童肿瘤化疗后显著退缩，直接模拟 CT 会低估 GTV。

十二、存在不确定性（指南明确尚缺乏高级证据）

1. 不同年龄组 PTV 边界的最优量化数值；
2. MR‑CT 形变配准在儿童质子治疗中的可靠性；
3. 表面光学追踪完全替代电离成像的适用边界；
4. 镇静患儿 4D‑CT 呼吸运动的真实生理代表性。