NCCN 临床实践指南：乳腺癌 Breast Cancer（2026.V6）

英文：NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology‑Breast Cancer Version 6.2026；证据更新截止 2026‑07；覆盖：DCIS 导管原位癌、浸润性乳腺癌、炎性乳腺癌、佩吉特病、叶状肿瘤、妊娠期乳腺癌、男性乳腺癌。 ⚠️仅供医学学习参考，不替代临床诊疗，国内临床需结合 CSCO 指南、药品可及性、MDT 综合决策。

一、诊断与基线评估

1. 病理与分子必检项目

1. 浸润癌：ER、PR、HER2（IHC+FISH）、Ki‑67；
2. 推荐：21‑RS Oncotype DX、70‑基因 MammaPrint用于 HR+/HER2‑，淋巴结阴性 / 少量阳性，辅助化疗决策；
3. 胚系 BRCA1/2 检测：全部三阴性；≤45 岁乳腺癌；家族高危；男性乳腺癌；
4. 晚期复发转移灶优先再活检，重新评估 ER/PR/HER2；组织不足可行液体活检；
5. 晚期 HR + 建议 ESR1；TNBC 建议 PD‑L1（CPS）；NTRK、MSI‑H/dMMR 泛肿瘤标志物。

2. 分期检查

• 早期 (I‑II 期)：乳腺 + 腋窝超声，乳腺钼靶；高危可选乳腺 MRI；无常规全身 PET‑CT。
• III 期局部晚期：胸腹部 CT、骨扫描，可 PET‑CT。
• IV 期转移：胸腹部 CT、骨扫描；脑 MRI（HER2+、TNBC 高危）。

二、导管原位癌 DCIS（0 期）

1. 手术选择：保乳手术 + 全乳放疗；或乳房全切 ± 即刻乳房重建；
2. 切缘：保乳切缘≥2mm 优先；
3. 内分泌：ER 阳性 DCIS，保乳 / 全切后他莫昔芬；绝经后可 AI；降低同侧及对侧乳腺事件；
4. 不推荐 DCIS 使用化疗、抗 HER2、免疫。

三、早期浸润性乳腺癌 I‑III 期局部治疗

外科

1. 保乳 + 放疗等效于全切；保乳必须满足切缘阴性；
2. 前哨淋巴结活检 SLNB：cN0；1‑2 枚前哨宏转移，保乳 + 全乳放疗可豁免腋窝清扫；
3. 男性乳腺癌：改良根治术为主；严格筛选下可保乳 + 放疗；全部建议 BRCA 检测。

放射治疗（2026 重点更新）

1. 全乳大分割 40‑42.5 Gy/15‑16 次为首选（1 类）；常规分割 25‑28 次作为备选；
2. 技术优先推荐深吸气屏气 DIBH，降低心脏受量；左乳强烈推荐；俯卧位可选；
3. 区域淋巴结放疗：根据淋巴结负荷；
4. 部分乳腺加速放疗 APBI 严格限定低危 DCIS / 早期浸润癌。

四、新辅助治疗（II‑III 期）

4.1 HR+/HER2‑

• 高肿瘤负荷、需要降期手术：新辅助化疗；不优先新辅助内分泌；绝经前 OFS+AI 可用于不适合化疗患者。

4.2 HER2 阳性

1. II‑III 期标准：化疗 + 双靶（曲妥珠 + 帕妥珠）；低危 II 期、淋巴结阴性可采用去蒽环方案 THP；
2. 新增：T‑DXd 序贯 THP 新辅助为可选优选方案，提高 pCR 率（DESTINY‑Breast11）Medscape；
3. 新辅助后未达 pCR：T‑DXd 为术后辅助升级标准（DESTINY‑Breast05），优于 T‑DM1Medscape。

4.3 三阴性乳腺癌 TNBC（II‑III 高危）

1. 新辅助：化疗 + 帕博利珠单抗；术后继续完成 1 年帕博利珠单抗（1 类）KEYTRUDA® ...；
2. pCR 后完成免疫；残留病灶继续免疫，考虑卡培他滨强化。

新辅助后疗效评估：手术标本评估 MPR/pCR；pCR 定义：乳腺 + 腋窝无浸润性癌残留，允许残留原位癌。

五、辅助全身治疗

5.1 HR+/HER2‑

1. 绝经前
   • 低危：他莫昔芬 5‑10 年；
   • 中高危：OFS + 他莫昔芬 / OFS+AI（1 类）；
2. 绝经后：AI 优先 5 年；可延长至 7‑10 年；不耐受 AI 换用他莫昔芬；
3. 基因检测指导化疗：21‑RS、70‑基因，区分哪些可以豁免化疗；
4. 骨保护：绝经后 AI、OFS+AI，双膦酸盐 / 地舒单抗降低骨事件。

5.2 HER2 阳性早期

1. I 期小肿瘤 T1cN0：紫杉醇 + 曲妥珠；
2. II‑III 期：AC‑THP / TCHP；
3. 新辅助后残留病灶：T‑DXd 升级辅助；pCR 者完成 1 年曲妥珠 + 帕妥珠。

5.3 早期 TNBC

1. 高危 II‑III：新辅助化疗 + 帕博利珠，术后继续免疫；
2. 术后辅助：完成标准化疗；高危残留可卡培他滨强化；
3. 胚系 BRCA1/2 突变高危完成化疗后，奥拉帕利辅助 1 年（1 类）LYNPARZA®。

六、复发 / IV 期转移性乳腺癌分层治疗

6.1 HR+/HER2‑（绝经后 / 已 OFS 抑制）

优先内分泌 ± 靶向，尽量延缓化疗；

1. 一线优选：AI / 氟维司群 + CDK4/6 抑制剂（瑞博西利、阿贝西利、哌柏西利，1 类）NCCN；
2. ESR1 突变优先氟维司群为骨架；
3. CDK4/6 进展后：可选 inavolisib、阿培利司（PIK3CA 突变）；PARP 抑制剂（gBRCA 突变）；后线序贯化疗；
4. 骨转移：全程骨改良药物（地舒单抗 / 双膦酸盐）。

6.2 HER2 阳性晚期

1. 一线优选：紫杉类 + 曲妥珠 + 帕妥珠；新增 T‑DXd + 帕妥珠作为优选方案（DESTINY‑Breast09）NCCN；
2. 二线：T‑DXd（DS‑8201）1 类优选；
3. 三线及以后：图卡替尼 + 曲妥珠 + 卡培他滨；T‑DM1；吡咯替尼 + 卡培他滨等；
4. 脑转移：图卡替尼、T‑DXd 均显示颅内活性；可联合局部放疗。

6.3 转移性三阴性乳腺癌 mTNBC

1. PD‑L1 CPS≥10：戈沙妥珠单抗 + 帕博利珠单抗升级为 1 类优选一线（ASCENT‑04）Gilead Sci...；
2. PD‑L1 CPS＜10，无 gBRCA：戈沙妥珠单抗单药为 1 类优选一线；
3. gBRCA1/2 突变：PARP 抑制剂（奥拉帕利、他拉唑帕尼）；
4. 后线：戈沙妥珠单抗、化疗；NTRK/MSI‑H 对应靶向 / 免疫；
5. 优先推荐全部 mTNBC 行胚系 BRCA 检测。

七、特殊临床场景

1. 炎性乳腺癌（IBC）：全部按局部晚期 III 期；先行新辅助；之后手术 + 放疗；HER2+、TNBC 按对应亚型；预后差。
2. 妊娠期乳腺癌：妊娠中期可化疗；禁忌内分泌、抗 HER2、免疫；放疗推迟至分娩；多学科产科‑乳腺肿瘤 MDT。
3. 男性乳腺癌：绝大多数 HR+；内分泌首选他莫昔芬；AI 必须联合 OFS；推荐 BRCA 检测；晚期参照女性框架调整。
4. 脑转移：区分 HER2+/TNBC/HR+；全身药物联合 SRS 立体定向放疗优先，尽量避免全脑放疗。

八、随访监测

1. 0‑3 年：每 3‑6 月查体；每年乳腺影像；不常规 CT / 骨扫描无症状筛查转移；
2. 4‑5 年：每 6‑12 月查体；每年乳腺影像；

3. 5 年：每年查体 + 乳腺影像；

不推荐肿瘤标志物、全身影像无症状筛查；出现症状再行影像学评估。

九、2026.V6 主要更新要点

1. 放疗：全乳大分割 15‑16 次升级首选推荐，DIBH 心脏保护技术强调；更新部分乳腺加速放疗适用人群标准。
2. HER2 阳性早期：新辅助后残留病灶，T‑DXd 辅助取代 T‑DM1 成为新标准；新增 T‑DXd 序贯 THP 新辅助方案选项Medscape。
3. 晚期 HER2 阳性：DESTINY‑Breast09 证据，T‑DXd + 帕妥珠进入晚期一线优选目录NCCN。
4. 转移性 TNBC：戈沙妥珠单抗 ± 帕博利珠单抗一线 1 类推荐更新，按 PD‑L1 CPS 分层；细化 gBRCA 人群 PARP 抑制剂路径Gilead Sci...。
5. HR+/HER2‑晚期：完善 PIK3CA、ESR1 突变后线靶向路径；更新 inavolisib 推荐等级。
6. 强化男性乳腺癌独立管理模块：保乳可行性、内分泌方案、遗传筛查、晚期治疗建议。
7. 更新胚系 BRCA 检测适用人群；奥拉帕利辅助治疗早期高危 gBRCA 突变维持 1 类推荐。
8. 强调：复发转移病灶优先再活检；液体活检作为补充；临床试验贯穿各线治疗。