NCCN 临床实践指南：造血细胞移植 HCT（2026.V3）

英文原名：NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Hematopoietic Cell Transplantation Version 3.2026 证据更新截止：2026‑04；适用：成人自体、异基因造血细胞移植；本内容为学习整理，不构成临床诊疗方案，实际临床结合疾病专项 NCCN 指南执行bookcafe.y...。 说明：本指南为通用移植操作框架；各疾病移植适应症需参照对应 NCCN 分册（AML、ALL、MDS、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等）bookcafe.y...。

一、移植前受者全面评估（Pre‑HCT Recipient Evaluation）

1. 临床与脏器功能评估

1. 合并症指数 HCT‑CI 评分，作为移植风险分层核心工具；
2. 必查脏器：心（超声心动图 ± 心肌应变）、肺（肺功能 DLCO）、肝肾功能、口腔评估；
3. 感染筛查：CMV、EBV、乙肝、丙肝、HIV、弓形虫；潜伏结核筛查；
4. 生育咨询：所有拟移植患者移植前完成生育力保存评估；女性卵巢保护，男性精子冻存；放化疗预处理显著损伤性腺。

2. 疾病与分子 / MRD 评估

1. 移植前明确疾病缓解状态；优先骨髓 + 外周血MRD（可测量残留病）检测；MRD 阳性为移植后复发高危因素JNCCN；
2. 既往治疗史：明确烷化剂、干细胞毒性药物暴露，评估自体移植干细胞储备；
3. 心理、社会支持系统评估；老年 / 衰弱患者行衰弱量表评估，用于选择清髓 MAC / 减低强度 RIC / 非清髓 NMA 预处理。

3. 供者评估（异基因移植）

1. HLA 高分辨分型（HLA‑A,B,C,DRB1,DQB1）；首选全相合同胞；其次无关供者、单倍体供者；
2. 供者完整病史、体格、感染筛查；
3. 单倍体移植：明确 PT‑CYP3A 基因型，指导环磷酰胺（PT‑Cy）剂量；
4. 供受者 CMV、EBV 血清学配对，作为移植后感染风险预测。

二、造血干细胞动员与采集（Mobilization & Apheresis）

自体移植动员方案

1. 标准方案：G‑CSF；
2. 优先优选方案（骨髓瘤、动员失败高风险）：G‑CSF + Motixafortide（CXCR4 抑制剂），显著提升 CD34⁺细胞采集效率，减少采集天数bookcafe.y...；
3. 目标采集：≥2×10⁶ CD34⁺细胞 /kg；理想≥5×10⁶ CD34⁺/kg；
4. 动员失败处理：优先使用 G‑CSF+Motixafortide；不推荐反复大剂量化疗动员。

骨髓瘤提示：若计划未来行自体移植，建议在来那度胺 / 达雷妥尤单抗暴露早期完成干细胞采集，避免长期用药损伤干细胞储备JNCCN。

异基因供者动员

• 健康供者仅用 G‑CSF；优先外周血干细胞；骨髓仅用于特殊临床场景。

三、预处理方案原则（Conditioning Principles）

1. 清髓预处理 MAC：适合年轻、脏器好、疾病高肿瘤负荷；以充分肿瘤减灭为目标；非复发死亡率较高。
2. 减低强度预处理 RIC / 非清髓 NMA：用于老年、合并症多、无法耐受 MAC；依赖移植物抗肿瘤 GVL 效应；复发风险相对升高。
3. 单倍体移植主流预处理：RIC 联合移植后环磷酰胺 PT‑Cy；
4. 预处理前充分评估脏器，个体化剂量调整；避免固定统一方案。

四、移植物抗宿主病 GVHD：预防、诊断与治疗

急性 GVHD（aGVHD，移植后 100 天内）

1. 一线预防
   • 全相合：钙调磷酸酶抑制剂（CNI）+ 甲氨蝶呤 MTX；
   • 单倍体移植：PT‑Cy + CNI + 霉酚酸 MMF为标准预防方案。
2. aGVHD 分级：皮肤、胃肠道、肝脏；1‑4 度分级。
3. 治疗
   • Ⅰ‑Ⅱ 度：糖皮质激素为一线；
   • 激素难治 aGVHD：推荐芦可替尼；其他备选：抗 CD25、ATG 等。

慢性 GVHD（cGVHD，＞100 天；2026 版强化 NIH 2024 cGVHD 诊断标准）

1. 评估器官：皮肤、口腔、眼、肺、消化道、肝胆、关节筋膜；区分局限型、广泛型。
2. 一线：糖皮质激素；
3. 激素难治 cGVHD：优先芦可替尼；新增推荐：伊布替尼；重视局部治疗（眼、口腔、皮肤局部用药）。

重要提醒：慢性 GVHD 是移植后长期发病与生活质量下降首要原因，需要长期多学科随访。

五、移植后感染预防策略

1. 细菌：中性粒细胞缺乏期抗细菌预防；
2. 真菌：中高危患者移植后使用唑类抗真菌预防；
3. 病毒
   • CMV：抢先治疗策略；外周血定量 PCR 定期监测；不普遍推荐长期一级预防；
   • EBV：监测 EBV‑DNA，警惕 PTLD 移植后淋巴增殖病；
4. 疫苗：移植后免疫重建完成后重启灭活疫苗；活疫苗移植后至少 24 个月内禁用。

六、移植后维持治疗（Post‑HCT Maintenance）2026.V3 重要更新

1. FLT3‑ITD 突变 AML：allo‑HCT 后，无论是否 MRD 阳性，推荐 FLT3 抑制剂维持，降低复发风险。
2. 高危非‑FLT3 AML/MDS：可选择低剂量地西他滨 / 阿扎胞苷维持，不增加重度 GVHD 风险JNCCN。
3. 多发性骨髓瘤自体移植后：来那度胺维持仍是标准；高危可联合蛋白酶体抑制剂。
4. 维持治疗启动时机：造血重建、无活动性 GVHD；通常移植后 + 60‑100 天评估后启动；
5. 启动维持前必须评估：MRD、GVHD 状态、血细胞计数、脏器功能。

七、移植后 MRD 监测与复发干预

1. 监测时间点：+30d，+90d，+180d，1a，之后每年；根据疾病调整；
2. 异基因移植同时监测供受者嵌合率（STR‑PCR）；混合嵌合上升提示复发风险；
3. MRD 阳性但无形态学复发：
   • 评估：减停免疫抑制剂、供者淋巴细胞输注 DLI、启动维持靶向药物；优先进入临床试验；
4. 血液学复发：DLI、靶向、化疗、二次移植；充分权衡毒性。

八、移植后长期随访框架（allogeneic 重点）

1. 0‑100 天：每周‑每 2 周；血象、脏器、CMV/EBV、嵌合率、GVHD 评估；
2. 100 天‑1 年：每 1‑3 个月；MRD、嵌合、慢性 GVHD 筛查；
3. 1‑5 年：每 3‑6 个月；监测晚期并发症：内分泌、白内障、骨密度、继发肿瘤；
4. ＞5 年：每年随访；重点筛查第二肿瘤、心肺、内分泌；疫苗更新；心理、生育随访。

自体移植随访：主要监测原疾病复发、第二肿瘤；无需常规监测嵌合率、GVHD。

九、2026.V3 版本主要更新要点

1. 更新 NIH 慢性 GVHD 2024 版诊断与评估标准，细化器官特异性 cGVHD 处理路径。
2. 强化移植前衰弱、HCT‑CI、生育力保存作为强制评估项目。
3. 确认 G‑CSF+Motixafortide 作为自体干细胞动员优选方案，写入流程图bookcafe.y...。
4. 细化 allo‑HCT 后维持治疗分层：FLT3 抑制剂用于 FLT3‑ITD AML；高危 MDS/AML 去甲基化药物维持的推荐级别上调。
5. MRD + 嵌合率整合，用于复发风险预判；明确 MRD 阳性不等于直接启动 DLI，需结合嵌合、GVHD 状态综合决策JNCCN。
6. 更新单倍体移植 PT‑Cy 方案的剂量调整说明；PT‑CYP3A 基因型参考。
7. 更新移植后疫苗接种时间表，区分灭活 / 活疫苗禁忌。
8. 明确本指南为通用框架，疾病具体移植指征必须查阅对应疾病 NCCN 指南（如 Ph+ALL MRD 阴性不再常规一线异基因移植等属于 ALL 分册更新，不在 HCT 通用指南内）。

十、重要说明

本 HCT 通用指南不规定某疾病要不要移植；例如：AML、ALL、淋巴瘤、骨髓瘤是否移植、何时移植，均看对应疾病 NCCN 分册，本指南只规定 “如果做移植，该怎么做” 的全流程操作规范bookcafe.y...。