CLDN18.2 靶向治疗药物相关恶心、呕吐的预防和管理专家共识（2026 年版）

编写单位：上海市抗癌协会抗肿瘤药物安全管理专业委员会；发表于《中国癌症杂志》2026，36 (7)：700‑716；证据截止 2026‑04；采用 GRADE 分级 + 改良德尔菲法。 ⚠️仅供医学学习参考，不替代临床诊疗，需 MDT 多学科评估执行。 背景：CLDN18.2 靶向（以佐妥昔单抗为代表）所致恶心呕吐，机制为正常胃黏膜 CLDN18.2 表达介导的在靶胃黏膜损伤，不同于传统化疗致吐（CINV）；不良反应高峰集中第 1 周期，尤其首次输注，后续周期显著减轻维普期刊。

一、定义、发生特点与高危风险因素

1. 定义：CLDN18.2‑TINV（CLDN18.2‑targeted therapy‑induced nausea and vomiting），区别于 CINV；分为急性（输注 0‑24h）、延迟性（24‑120h），急性与输注相关性更强。
2. 临床特征
   • 峰值：第 1 周期，首次输注期间 / 输注后高发；第 2 周期及以后发生率、严重度明显下降医脉通。
   • 佐妥昔单抗真实世界：任意级别恶心≈76%，呕吐≈67%；≥3 级恶心 / 呕吐约 12‑16%，是治疗中断、减量、停药首要原因医脉通。
3. 高危患者分层（满足任意 1 项归为高危）
   • 保留完整胃（未行全胃切除）；皮革胃、胃原发灶巨大；腹膜转移 / 腹水；
   • 基线即存在恶心呕吐、进食差、脱水；既往化疗呕吐控制不佳；
   • 阿片类止痛药物联用；焦虑情绪；年轻患者；

注：即使全胃切除患者仍可发生 TINV，不可省略预防性止吐。

二、治疗前风险评估（共识推荐必做）

1. 基线评估：既往呕吐史、胃部手术史（胃切除范围）、腹水、进食状态、电解质、便秘、脑转移、肠梗阻排除。
2. 风险分层：高危 / 中危；高危执行四联止吐，中危可三联止吐。
3. 同步评估胃黏膜状态：完整胃者需胃黏膜保护；残胃 / 全胃切除可酌情简化黏膜保护。

三、预防性止吐方案（核心：每周期输注前均需预防，不止第 1 周期）

原则：CLDN18.2 靶向属于高致吐风险层级，优先多药联合；止吐预防延续至输注结束后至少 3‑5 天，覆盖延迟期，禁止输注结束即停药。

1）高危患者（优先四联方案）

NK‑1 受体拮抗剂 + 5‑HT₃受体拮抗剂 + 地塞米松 + 低剂量奥氮平（2.5‑5mg qn）

给药时机：输注前 30‑60min 给药；奥氮平睡前口服；结束后继续口服止吐药物维持 3‑5 天，防范延迟呕吐。

2）中危患者

三联方案：NK‑1 受体拮抗剂 +5‑HT₃受体拮抗剂 + 地塞米松，输注后维持 3‑5 天。

胃黏膜保护推荐

• 未全胃切除：PPI（质子泵抑制剂）或 H₂受体拮抗剂，每周期同步使用，减轻胃黏膜损伤相关恶心；
• 已全胃切除：可不常规使用胃黏膜保护剂。

注意：地塞米松剂量需兼顾联合化疗方案、血糖、感染风险；奥氮平关注嗜睡、体位性低血压，老年减量。

四、输注过程规范化管理（TINV 关键非药物干预）

1. 首次输注：总输注时长≥4h；起始低速，严密监护生命体征、恶心呕吐、潮红、发热，区分输注反应与 TINV。
2. 耐受良好者：第 2 周期起，可逐步缩短输注时间；
3. 输注中出现 1‑2 级恶心呕吐：减慢输注速率，对症加用补救止吐，静脉补液；
4. 输注中发生≥3 级呕吐：立即暂停输注，对症处理，待症状恢复至≤1 级，降低速率重启；评估是否需要剂量调整；
5. 4 级呕吐：永久停用该 CLDN18.2 靶向药物（参照药品说明书）。

五、爆发性恶心呕吐的处理流程

第一步：先排除非药物诱因：肠梗阻、脑转移、高钙血症、电解质紊乱、严重便秘、感染、阿片类药物等，不可直接单纯加止吐药。

1. 补救止吐选择：优先选用未用于本周期预防的不同机制止吐药（如甲氧氯普胺、氟哌啶醇、小剂量劳拉西泮等）。
2. 支持治疗：静脉水化，纠正电解质紊乱；短期禁食，逐步过渡流质‑半流质饮食；营养评估，必要 ONS 营养支持。
3. 毒性分级后靶向药物剂量调整（参照 CTCAE）
   • 2‑3 级呕吐：症状恢复至≤1 级，下周期减慢输注速率，维持强化止吐预防；
   • 4 级呕吐：永久停药。
4. 下周期重新评估风险等级，升级止吐方案。

六、不同临床场景的特殊推荐

场景 1：CLDN18.2 靶向联合化疗

• 止吐方案同时覆盖靶向 TINV + 化疗致吐；优先采用上述四联 / 三联；止吐维持时间兼顾两者延迟毒性。

场景 2：全胃切除术后患者

• TINV 风险下降，但不可省略预防性止吐；可选择三联；无需常规 PPI。

场景 3：老年、衰弱、糖尿病患者

• 奥氮平从小剂量 2.5mg 起始；地塞米松权衡血糖风险；加强补液，防范体位性低血压。

场景 4：门诊居家管理

1. 出院前宣教：止吐药必须按疗程吃完，不要恶心消失就自行停药，警惕延迟呕吐；
2. 居家预警：呕吐≥24h、无法进食进水、明显乏力，立即返院；
3. 提供居家止吐补救备用药物。

七、辅助干预：护理、营养与中医药

1. 护理要点
   • 输注全程观察；记录恶心呕吐 CTCAE 分级；记录进食、出入量；
   • 少量多餐，清淡；避免高脂、气味重食物；心理疏导减轻焦虑。
2. 营养管理：反复呕吐患者及时营养筛查；脱水电解质紊乱及时纠正；必要 ONS 口服营养补充。
3. 中医辅助：可辨证使用中药、穴位按压（内关等），仅作为辅助，不能替代规范止吐药物。

八、随访与全程监测

1. 住院：输注期间每 2‑4h 评估恶心呕吐；输注结束后连续监测至少 24h。
2. 出院后：第 1 周期重点随访输注后 1‑5 天；门诊复诊记录呕吐分级、进食情况。
3. 每周期开始前，回顾上周期呕吐情况，动态升级 / 降级止吐方案。

九、共识关键推荐摘要

1. CLDN18.2 靶向所致恶心呕吐（TINV）机制为胃黏膜在靶损伤，不同于化疗 CINV，第 1 周期风险最高，后续周期明显缓解维普期刊。
2. 所有接受 CLDN18.2 靶向治疗患者，每周期均需预防性止吐，不止第 1 周期；高危优先四联止吐，预防用药维持至输注结束后 3‑5 天，防范延迟呕吐。
3. 保留完整胃患者，同步 PPI/H₂RA 胃黏膜保护；即使全胃切除，仍不可省略止吐预防。
4. 首次输注≥4h；输注中出现呕吐优先调速、暂停、对症；按 CTCAE 分级做药物输注调整，4 级呕吐永久停药。
5. 爆发呕吐首先排除肠梗阻、脑转移、电解质紊乱等非药物因素，再叠加不同机制补救止吐；
6. 强化患者教育，禁止自行提前停用止吐药物；门诊居家要做好预警随访。