2026 AHA 科学声明：成人感染性心内膜炎的诊断、抗生素治疗与管理

文件全称：Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications‑A Scientific Statement From the AHAAmerican H... 发布机构：美国心脏协会 AHA，发表于《Circulation》，替代 2015 版 AHA 感染性心内膜炎科学声明American H...。 定位：面向成人临床医师（心内科、感染科、心外科、急诊科）；采用 AHA 科学声明分级：Class I（应当执行）、Class IIa（倾向推荐）、Class IIb（可以考虑）、Class III（不推荐）；聚焦诊断、微生物学、抗菌药物、手术时机、并发症、特殊人群、抗生素预防。

核心背景：IE 流行病学发生显著变迁；器械相关 IE、注射吸毒者 PWID‑IE、血培养阴性 IE、老年 IE 占比上升；保留改良 Duke 诊断框架，同时强化多学科 MDT（心内科、感染病科、心外科、影像科）贯穿全程管理American H...。

一、诊断部分

1 血培养（Class I）

1. 启动抗生素前采集至少 3 套血培养（每套需氧 + 厌氧），每套间隔≥1 小时；不要等待发热峰值采血；不要单侧静脉穿刺多套抽血National C...。
2. 已经前期使用抗生素者：尽可能停药再采血；无法停药时增加采集套数，告知实验室前期用药史。
3. 血培养阴性 IE（BCNE）：重点排查巴尔通体、Q 热柯克斯体、惠普尔养障体、真菌；采用血清学、PCR、二代测序 NGS 辅助病原识别American H...。

2 影像学

1. 经胸超声 TTE 作为初筛（Class I）；TTE 阴性但临床高度怀疑，立即做经食管超声 TEE（Class I）；TEE 显著提高赘生物、瓣周脓肿、穿孔、瘘检出率。
2. 器械植入物（人工瓣、封堵器、CIED）疑似 IE：首选 TEE。
3. 心脏 CT、18F‑FDG‑PET‑CT：IIa 类，用于评估瓣周脓肿、心外病灶、不明来源的持续菌血症，不能替代超声作为首要诊断工具American H...。

3 改良 Duke 标准

• 依旧作为临床诊断金标准；声明强调 Duke 是临床概率工具，不是绝对排除 / 确诊工具；高度临床怀疑、Duke “可能 IE” 也要密切随访复查影像与血培养。
• 老年、免疫低下、透析患者临床表现不典型，可无高热，需要提高警惕。

二、病原与经验性抗感染原则

IE 治疗核心原则：使用杀菌性抗生素，足够疗程，充分穿透赘生物生物膜；绝大多数需要静脉给药American H...。

1 未明确病原的经验性治疗

1. 社区获得性疑似 IE（ native valve，NVE）：覆盖甲氧西林敏感金葡菌、链球菌、肠球菌。
2. 医疗相关 IE / 人工瓣膜 IE（PVE，发病＜12 个月）：必须覆盖 MRSA、耐药葡萄球菌、耐药肠球菌。
3. 血培养阴性疑似 IE：结合有无前期抗生素暴露，区分方案，强烈建议感染科会诊（Class I）American H...。

2 不同病原体靶向治疗要点

1. 草绿色链球菌（敏感）：青霉素 G 或头孢曲松；可短疗程 2 周（仅低危、无瓣周并发症），多数 4 周。
2. 葡萄球菌（自体瓣膜 NVE）
   • MSSA：苯唑西林 / 萘夫西林；避免单纯头孢类；青霉素过敏谨慎选万古霉素。
   • MRSA：万古霉素或达托霉素；达托霉素剂量需要提高（6‑10 mg/kg），IE 专用高剂量。
3. 葡萄球菌人工瓣膜 PVE：抗葡萄球菌 β‑内酰胺（或万古霉素）+利福平（必须联合），再加庆霉素短期；利福平针对生物膜内细菌，人工瓣 IE 关键组分。
4. 肠球菌：氨苄西林 + 氨基糖苷协同杀菌；耐药菌株使用氨苄西林 + 头孢曲松组合；单药 β‑内酰胺不可以用于肠球菌心内膜炎。
5. 真菌性 IE：病死率极高；抗真菌药物仅作为手术辅助，多数必须外科手术切除感染组织。

疗程提示：

• 自体瓣膜敏感链球菌：2‑4 周；
• 金葡菌 NVE：至少 6 周；
• 人工瓣膜全部病原体：总疗程至少 6 周。

三、手术指征（Class I / IIa 重点）

I 类指征（必须尽早外科评估，符合即尽早手术）

1. 急性主动脉瓣 / 二尖瓣 IE 致心力衰竭、严重瓣膜反流；
2. 瓣周脓肿、瓣环破坏、瘘、传导阻滞提示心肌侵袭；
3. 持续菌血症＞5‑7 天，充分敏感抗生素仍无法清除；
4. 反复发生≥1 次栓塞，仍存在大赘生物（＞10 mm）。

IIa 类指征

1. 大赘生物＞15 mm，无并发症，评估早期手术；
2. 金葡菌、真菌所致人工瓣膜心内膜炎。

声明重点更新：不要等待反复栓塞才手术；高危赘生物在无禁忌情况下，早期手术降低死亡风险；不推荐单纯依靠赘生物大小一刀切，结合瓣膜破坏、心衰、病原综合判断。

四、特殊人群管理

1 注射吸毒者 PWID 右心三尖瓣 IE

1. 三尖瓣金葡菌 IE、无左心受累、无肺外并发症：严格筛选后可考虑2 周短程静脉方案（达托霉素）；但复发风险更高，需要严格随访；多数仍推荐标准 6 周疗程American H...。
2. 合并左心瓣膜受累、脓肿、肺外迁徙病灶：按标准 6 周。
3. 强调成瘾医学、社会支持协同管理，减少复发。

2 人工瓣膜心内膜炎 PVE

• 早期 PVE（术后 12 个月内）多为院内耐药菌，预后差；利福平是葡萄球菌 PVE 核心联合药物；
• 只要出现心衰、瓣周破坏，优先手术。

3 血培养阴性 IE BCNE

• 禁止盲目长期广谱滥用；尽可能获取血清学、分子生物学证据；感染科会诊是 I 类推荐American H...。

4 老年、透析、免疫抑制人群

临床表现常不典型，发热可不明显；尽早超声评估；关注药物肾毒性，调整剂量。

五、并发症的管理

1. 神经系统并发症（脑栓塞、脑出血、脑脓肿）
   • 发生缺血性卒中：不是绝对手术禁忌；无颅内大出血，心衰 / 瓣膜破坏仍应评估心脏手术。
   • 颅内出血：多学科权衡抗凝、手术时机；控制血压。
2. 外周脏器栓塞（脾、肾、肝、四肢）：抗感染基础上，一般不常规抗凝溶栓；除非合并原位血栓。
3. 心力衰竭：优先处理瓣膜机械损伤，药物仅作为过渡。

六、抗生素预防（延续 AHA 长期立场）

1. 仅对最高危 IE 人群进行牙科操作前抗生素预防（Class IIa）：
   • 人工心脏瓣膜；
   • 既往感染性心内膜炎病史；
   • 紫绀型未矫治 / 姑息先天性心脏病；
   • 心脏移植后发生瓣膜病变。
2. 胃肠道、泌尿生殖道操作不推荐常规预防性抗生素（Class III）。

七、出院、随访与复发防控

1. 出院前确认：血培养完全转阴；完成足够疗程；心功能评估；排查残留瓣周病变。
2. 随访：疗程结束后 1‑3‑6‑12 个月复查：心电图、超声、炎症指标；警惕复发。
3. 教育：识别发热、寒战、新杂音、乏力等复发信号；高危人群牙科就医告知医生自己属于 IE 高危。

八、明确证据缺口

1. 部分人群口服序贯治疗（全部完成 6 周总疗程）的大型 RCT；
2. BCNE 最优经验抗菌方案；
3. 右心 IE 最佳疗程的头对头试验；
4. PET‑CT 标准化诊断判读阈值。

九、10 条核心要点 Take‑Home Messages

1. 本 2026 AHA 科学声明更新并替代 2015 版 IE 文件；MDT 多学科协作（心内科 + 感染科 + 心外科）是全程管理基石American H...。
2. 抗生素使用前采集≥3 套血培养；血培养阴性 IE 需要血清学、分子手段寻找苛养病原体。
3. TTE 初筛，临床高度怀疑即使 TTE 阴性也必须做 TEE；改良 Duke 标准是概率工具，不能单独用来排除 IE。
4. IE 必须使用杀菌性抗生素；人工瓣膜葡萄球菌 IE，利福平是重要联合组分；肠球菌禁止单药 β‑内酰胺治疗。
5. 自体瓣膜敏感链球菌可选择短疗程；金葡菌、人工瓣膜 IE 大多需要至少 6 周总疗程。
6. 早期手术 I 类指征：IE 相关心衰、瓣周脓肿 / 破坏、持续无法清除的菌血症、反复栓塞伴残留大赘生物。
7. 注射吸毒相关三尖瓣 IE，严格筛选下可考虑 2 周短程静脉抗菌，多数仍执行 6 周标准疗程，同时成瘾干预。
8. 神经系统栓塞 / 卒中并非绝对手术禁忌；颅内出血需要多学科权衡手术与出血风险。
9. 抗生素预防仅限定于最高危人群牙科操作前；消化道、泌尿道操作不推荐常规预防。
10. 完成治疗后长期随访；识别复发预警症状，做好高危患者宣教。