《成人瓣膜性心脏病围术期管理专家共识（2025 年）》要点

发布：中国心胸血管麻醉学会心血管麻醉分会、国家心血管病专家委员会麻醉专业委员会、北京医学会麻醉学分会，2025‑10‑22，发表于《中国循环杂志》2025 年第 40 卷第 10 期。 背景：我国每年约 8 万例成人瓣膜手术；共识覆盖外科瓣膜手术 + 经导管介入瓣膜（TAVR、TEER）；多学科（麻醉、心外、重症、超声、体外循环）编写；共 21 条推荐意见；证据分级：强 / 弱推荐；证据等级 A/B/C（A 最高）。 缩写： VHD：瓣膜性心脏病；TEE：经食管超声心动图；TAVR：经导管主动脉瓣置换；TEER：经导管二尖瓣缘对缘修复；CPB：体外循环；LVEF：左室射血分数；RV：右心室。

一、总体原则

1. 多学科心脏团队（Heart‑team）模式：心内、心外、麻醉、超声、重症、康复共同决策；
2. 个体化风险‑获益评估，综合年龄、瓣膜病变类型、心功能、合并症，选择外科手术或经导管介入；
3. 贯穿术前‑术中‑术后 ICU‑普通病房‑出院随访完整围术期链条；
4. 兼顾传统开胸、微创小切口、经导管介入瓣膜手术两大类场景。

二、术前评估与术前优化（模块一）

1. 瓣膜与心功能评估

1. 经胸超声心动图 TTE 为基线；高危 / 复杂患者必须行 TEE 经食管超声，明确狭窄 / 反流程度、瓣环大小、瓣叶钙化、左室大小、LVEF、右心室功能、肺动脉压力。
2. 评估右心功能：RV 大小、三尖瓣反流、肺动脉压力；右室功能受损是术后不良预后重要预测因子。
3. 风险分层：综合 EuroSCORE‑Ⅱ、STS 评分，同时评估衰弱、营养、认知、肝肾功能、肺功能、脑血管、外周血管情况。

2. 术前药物管理

1. 抗凝 / 抗栓药物
   • 华法林：外科手术：术前停华法林， bridging 桥接抗凝根据血栓栓塞风险分层；
   • 新型口服抗凝药 NOAC：术前按肾功能停药；TAVR / 介入患者个体化；
   • 抗血小板：阿司匹林、P2Y₁₂抑制剂，权衡出血与血栓风险，不统一一刀切停用。
2. 心衰优化：充分利尿、扩血管，改善容量负荷；严重心衰患者必要时术前机械循环支持过渡。
3. 合并房颤：评估左心房 / 左心耳血栓；存在血栓需充分抗凝再手术。

3. 术前风险重点预警

高危因素：高龄、衰弱、LVEF 显著降低、重度肺动脉高压、右心衰竭、严重肺 / 肾 / 脑合并病变。

术前目标：尽可能优化容量、心功能、脏器状态，不等到 “终末期极危重” 才手术。

三、围术期监测（模块二）

1. 有创血流动力学监测：动脉直接动脉压、中心静脉导管；部分重症放置肺动脉导管（PAC），不常规全部患者一律放置。
2. 术中经食管超声 TEE 是 Ⅰ 类重要监测手段：
   • 术前再次确认瓣膜病变；
   • 体外循环停机前后评估心室、瓣膜修复 / 置换效果；
   • 排查残余反流、瓣周漏、室壁运动异常、右室衰竭、气体栓塞、容量状态。
3. 脑氧饱和度 rSO₂（近红外光谱 NIRS）：强烈推荐体外循环期间常规监测脑氧，降低脑损伤、认知并发症。
4. 心肌保护监测、体温监测、血气‑乳酸‑电解质、凝血功能实时监测。

四、术中管理（模块三）

1 体外循环 CPB 与心肌保护

1. 心肌保护策略：含血心脏停搏液为主流；个体化选择顺行 / 逆行灌注；重视右心室心肌保护。
2. 体外循环期间温度管理：中低温为主，避免过度深低温；严密脑氧、器官灌注。
3. 停机前后重点评估：容量、前负荷、后负荷、心肌收缩力、右心功能。

2 血流动力学目标

• 主动脉瓣狭窄：维持足够的冠脉灌注压，避免严重低血压；维持合适心率，不宜过快心率。
• 主动脉瓣 / 二尖瓣反流：控制后负荷，降低心室后负荷；避免过度容量过负荷。
• 重度肺动脉高压、右心功能差：维持适度肺血管扩张，避免缺氧、酸中毒、高碳酸血症（会加重肺动脉高压）。

3 重要并发症术中识别

• 残余瓣周漏、人工瓣膜功能障碍；
• 右心室急性衰竭；
• 气体栓塞、脑‑冠脉气栓；
• 鱼精蛋白相关过敏、严重低血压、肺动脉高压急性升高。

五、血液保护与凝血管理（模块四，血液保护）

1. 血液保护综合策略：术前贫血纠正；术中自体血液回收（Cell‑saver）常规应用；
2. 严格把握输血指征，限制性输血策略，个体化 Hb 阈值；
3. 鱼精蛋白中和肝素规范化给药，缓慢推注，警惕过敏、严重循环崩溃；
4. 围术期凝血‑血小板‑纤维蛋白原监测；血栓‑出血双向平衡；

既要警惕出血，也要警惕人工瓣 / 瓣叶血栓形成。

六、围术期镇痛、麻醉与快速康复 ERAS（模块五）

1. 镇痛策略：多模式镇痛，联合短效阿片、非阿片类辅助镇痛，减少大剂量阿片带来呼吸抑制、谵妄。
2. 优先短效麻醉药物，利于早期苏醒、快速拔管；
3. ERAS 快速康复理念：
   • 尽量缩短机械通气时间，尽早拔管；
   • 早期活动、早期营养支持；
   • 术后谵妄筛查与预防；
   • 控制血糖、体温保护。

七、介入瓣膜（TAVR / TEER）围术期要点（模块六）

专门针对经导管瓣膜操作，是本共识新增重点板块：

1. TAVR（经导管主动脉瓣置换）
   • 术前 CT 精准评估瓣环、冠脉开口高度、血管入路；
   • 术中 TEE/DSA 影像融合；
   • 重点并发症防控：冠脉堵塞、瓣周漏、传导阻滞、血管入路大出血、脑卒中。
2. TEER 二尖瓣缘对缘修复
   • 术前充分超声评估二尖瓣解剖；
   • 术中 TEE 实时引导钳夹位置；反复评估残余反流、跨瓣压差，避免造成二尖瓣狭窄。
3. 介入术后：严密监测传导系统，警惕新发房室传导阻滞，必要时临时起搏。

八、术后 ICU 及术后管理

1. 术后早期重点：
   • 循环：血压、容量、心律、肺动脉压力、右心功能；
   • 识别：低心排综合征、右心衰、严重瓣周漏、人工瓣膜血栓；
2. 心律失常：房颤最常见；节律‑心率控制，必要电复律；
3. 呼吸管理：尽早脱机拔管，防治肺部感染、ARDS；
4. 肾脏保护：警惕体外循环‑低灌注相关急性肾损伤。

术后抗栓（核心）

1. 外科生物瓣：根据出血‑血栓风险选择抗栓方案；
2. 机械人工瓣膜必须终身华法林抗凝，INR 目标个体化；
3. 介入 TAVR 术后：区分有无房颤，选择抗凝或抗血小板方案，避免过度双联抗血小板滥用。

九、主要并发症识别

1. 瓣周漏、人工瓣膜功能异常；
2. 低心排血量综合征、右心衰竭；
3. 脑卒中、脑栓塞；
4. 血管入路大出血、心包填塞；
5. 传导损伤，持续性房室传导阻滞，需永久起搏器植入；
6. 术后谵妄、认知功能下降；
7. 肾损伤、肺部感染。

十、随访管理

1. 出院前：超声复查，确认瓣膜功能、心室大小；
2. 短期：术后 1‑3 个月复查心脏超声、心电图、凝血；
3. 长期：生物瓣膜需要终身随访，监测生物瓣退行性改变；
4. 合并房颤患者长期节律‑抗凝管理。

十一、关键临床误区

1. ❌误区：“只要置换完瓣膜就万事大吉” ✅术后仍可出现瓣周漏、生物瓣衰败、血栓、右心功能持续受损，必须长期随访。
2. ❌误区：介入 TAVR 创伤小就代表风险很低 ✅TAVR 依然存在冠脉闭塞、脑卒中、传导阻滞等致命并发症，需要严格心脏团队评估。
3. ❌误区：体外循环一律追求深度低温 ✅共识推荐以中低温为主，过度深低温增加凝血、神经损伤风险。
4. ❌误区：所有瓣膜患者统一固定输血阈值 ✅采用限制性输血，个体化评估，避免不必要输血。

十二、10 条核心要点速记

1. 2025 国内瓣膜围术期共识，覆盖外科瓣膜手术 + 经导管介入瓣膜（TAVR、TEER），21 条推荐意见，多学科心脏团队模式。
2. 术前核心评估：超声（TTE/TEE）评估瓣膜、左室、右心室功能与肺动脉压力；右心受损提示高危。
3. 术中 TEE 经食管超声是关键：停机前后即刻评估修复 / 置换效果，排查残余反流、瓣周漏。
4. CPB 体外循环心肌保护：以含血停搏液为主，重视右心室心肌保护；常规监测脑氧饱和度 rSO₂。
5. 血液保护：细胞回收器 Cell‑saver，限制性输血，平衡出血‑血栓风险。
6. TAVR/TAVI：CT 精准评估瓣环与冠脉开口高度；重点防范冠脉闭塞、瓣周漏、传导阻滞。
7. TEER 二尖瓣修复：TEE 精准引导钳夹位置，既要减少反流，又不能造成二尖瓣狭窄。
8. 术后重点防控：低心排、右心衰竭、心包填塞、脑栓塞、新发房室传导阻滞。
9. 抗凝抗栓分层：机械瓣终身华法林；生物瓣、介入瓣膜根据房颤、出血‑血栓风险个体化。
10. 全程闭环：术前风险分层‑术中监测保护‑术后 ICU‑早期康复‑长期超声随访，生物瓣膜终身监测瓣膜衰败