2025‑ACC 简明临床指南：转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变（ATTR‑CM）评估与管理

文献全称：Transthyretin Cardiac Amyloidosis Evaluation and Management: 2025 ACC Concise Clinical GuidanceAmerican C... 发布：美国心脏病学会 ACC，2025 简明临床指导文件，面向临床快速实操；区分野生型 ATTRwt‑CM 与突变型 ATTRv‑CM；强调早期识别、无创诊断、分型、尽早启动疾病修饰治疗、心衰个体化管理、基因检测、家族筛查American C...。 缩写： ATTR‑CM：转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变；ATTRwt：野生型；ATTRv：变异（突变）型；AL‑CM：轻链型心脏淀粉样变；PYP：⁹⁹ᵐTc‑焦磷酸盐核素显像；ECV：细胞外容积；NT‑proBNP：N 末端 B 型利钠肽原；GLS：整体纵向应变；NYHA：纽约心功能分级。

一、总览与高危警示信号（红色预警线索）

ATTR‑CM 是 TTR 蛋白错误折叠、心肌内淀粉样蛋白沉积，限制性心肌病；分为：

1. ATTRwt‑CM（野生型）：老年为主，多＞70 岁，老年男性高发；
2. ATTRv‑CM（变异 / 突变型）：TTR 基因致病性突变，可合并周围神经病变、自主神经病变，需家系评估PMC。

临床 “红色 flags”，需要筛查 ATTR‑CMAmerican C...

对射血分数保留的心衰（HFpEF）患者，出现以下情况要高度怀疑 ATTR‑CM，不要简单归为高龄、高血压：

1. 左室壁显著增厚（室壁厚度≥14 mm），但QRS 电压偏低（室壁厚与 QRS 低电压不匹配）；
2. 不明原因的心衰、反复容量超负荷；
3. 双侧腕管综合征、椎管狭窄、肱二头肌非创伤性肌腱断裂；
4. 不明原因周围 / 自主神经病变；
5. 持续肌钙蛋白、NT‑proBNP 不明原因升高；
6. 既往不明原因房室传导阻滞、起搏器植入史。

重要鉴别：首先必须排除 AL‑CM（轻链淀粉样变）；AL‑CM 需要血液科紧急处理，治疗方案与 ATTR‑CM 完全不同，二者必须早期区分American C...。

二、诊断流程（2025 ACC 核心路径）

1. 第一步：排除轻链型（AL‑CM）

• 血清 + 尿蛋白免疫固定电泳；血清游离轻链（FLC）检测。
• 若存在单克隆蛋白异常 → 高度怀疑 AL‑CM，血液科会诊，必要脂肪垫 / 组织活检、心肌活检。

只有排除单克隆丙种球蛋白病之后，才能继续无创诊断 ATTR‑CMPMC。

2. 无创诊断组合（非活检路径）

1. 核素：⁹⁹ᵐTc‑PYP（焦磷酸盐）心肌显像 Perugini 分级：心肌摄取≥骨摄取（Grade 2‑3），无单克隆蛋白，可临床确诊 ATTR‑CM；Grade 1 需结合其他证据综合判断。
2. 心脏磁共振 CMR 关键指标：ECV 细胞外容积；ECV＜30% 基本排除心肌受累；ECV≥40% 支持明确心肌淀粉样浸润；30‑39% 提示早期 / 轻度浸润，需要密切随访JACC。
3. 超声心动图：
   • 左室壁增厚；房间隔增厚；
   • 整体纵向应变 GLS：心尖相对保留，基底‑中段应变显著受损（“心尖保留模式” apical‑sparing），是高度提示征象。

3. 有创金标准

心内膜心肌活检 + 质谱免疫组化：组织刚果红染色、质谱确认淀粉样蛋白为 TTR；适用于：PYP 显像阴性但临床高度怀疑、结果模棱两可的病例PMC。

4. 基因检测（所有确诊 ATTR‑CM 均推荐）

无论有无家族史，确诊 ATTR‑CM 均建议做TTR 基因测序：

• 检出致病突变 → 为ATTRv‑CM 变异型，开展家系遗传咨询、亲属基因筛查；
• 未检出致病突变 → 为ATTRwt 野生型PMC。

三、生物标志物与基线评估

基线必做项目：

1. 实验室：高敏肌钙蛋白、NT‑proBNP、肾功能、肝功能；
2. 影像：超声心动图；CMR（ECV 定量）；PYP 核素；
3. 功能：6 分钟步行距离（6MWT）、生活质量问卷；
4. 基因检测；家族史采集。

基线分层 NYHA 心功能分级；NYHA IV 晚期重症需谨慎评估药物获益风险，多数关键临床试验排除 IV 级患者PMC。

四、疾病修饰治疗（DMT，指南核心更新）

一旦确诊 ATTR‑CM，排除 AL‑CM，应尽快启动 FDA 获批的疾病修饰治疗，不要等待观察American C...。

已获批 3 大类药物（2025 ACC）

1. TTR 稳定剂（稳定 TTR 四聚体，减少解离）
   • Tafamidis（他法米迪 / 氯苯唑酸）；Acoramidis（阿科拉米迪）
   • 口服，用于 ATTRwt 与 ATTRv 均有效；延缓心肌浸润，降低全因死亡、心衰住院风险PMC。
2. TTR 沉默剂（RNA 干扰，肝脏抑制 TTR 合成）
   • Vutrisiran（武曲西兰），siRNA 皮下注射；
   • 优先推荐用于ATTRv‑CM 合并多发性周围神经病的患者；也可用于野生型，取决于医保、可及性、患者偏好American C...。

✅关键推荐（重要）：

不常规推荐 “稳定剂 + 沉默剂” 联合治疗；现有临床试验无证据证明联合优于单药；优先选择单药治疗，不常规两药叠加使用American C...。

• 选择依据：亚型（wt/v）、有无周围神经病变、支付、医保、给药途径（口服 vs 皮下注射）、患者意愿。
• 不建议无证据地随意在稳定剂与沉默剂之间频繁换药；进展后换药的证据仍然有限。

⚠️NYHA IV 级晚期患者，现有证据有限，个体化权衡获益‑风险。

五、心衰与合并症管理（针对 ATTR‑CM 特殊病理生理）

ATTR‑CM 为限制性心肌病，心室舒张受限、每搏输出量固定，主要依靠心率维持心输出量，常规心衰药物不能照搬普通心衰指南American C...。

1. 利尿剂：核心；谨慎滴定，控制容量；避免过度利尿造成低血压、低灌注。
2. β‑受体阻滞剂：谨慎使用，从小剂量极慢滴定；

   ATTR‑CM 心输出量高度依赖心率，过度减慢心率会显著降低心排血量；不要照搬普通 HFrEF 的 β 受体阻滞剂目标剂量。

3. 血管扩张剂（ACEI/ARB/ARNI、硝酸酯）：慎用；容易出现严重低血压、器官低灌注。
4. SGLT‑2 抑制剂：可用于容量负荷重、心衰患者，改善淤血，耐受性相对较好。
5. MRA（盐皮质激素受体拮抗剂）：小剂量谨慎使用，监测血钾、肾功能。

洋地黄类：地高辛心肌内淀粉样物质会结合地高辛，易中毒，尽量避免使用。

心律失常管理

1. 心房颤动 / 房扑：ATTR‑CM 非常常见；
   • 心室率控制优先；谨慎 β 受体阻滞剂；
   • 抗凝：按 CHA₂DS₂‑VASc/HAS‑BLED 进行卒中‑出血风险评估，规范抗凝。
2. 传导系统疾病、高度房室传导阻滞：
   • 反复晕厥、二度 II 度 / 三度房室传导阻滞 → 起搏器评估；
   • 不建议单纯依靠药物提升心率。

六、随访与疾病进展监测（2025 新进展）

随访监测指标（每 12 个月系统评估一次，对比基线前 12 个月，不要只看单次绝对值）American C...

至少评估两组及以上指标判断是否发生疾病进展：

1. 临床：心衰住院、需要强化利尿；NYHA 功能分级；
2. 生物标志物：NT‑proBNP 升高；肾功能 eGFR 下降；
3. 功能：6 分钟步行距离下降；生活质量问卷恶化。

每 12 个月复查：NT‑proBNP、肌钙蛋白、肾功能；超声心动图（GLS、室壁厚度）；选择性复查 CMR‑ECV；PYP 不建议频繁重复。

判断疾病进展：≥2 项指标同时达到恶化阈值，才判定为进展；不能单凭单一指标波动就判定进展、随意换药American C...。

七、遗传咨询与家系管理

1. 确诊 ATTR‑CM，基因检出致病性 TTR 突变（ATTRv）：
   • 一级亲属全部建议做TTR 基因遗传筛查；
   • 检出携带者，即使无症状，也要定期心脏、神经科随访；早期识别亚临床心肌 / 神经受累。
2. 野生型 ATTRwt 无遗传风险，无需家属基因检测。

八、重要误区纠正

1. ❌误区：PYP 显像阳性就等于 AL 淀粉样变。 ✅先排除单克隆球蛋白；只有排除 AL 之后，PYP 阳性才支持 ATTR‑CM。
2. ❌误区：只要确诊 ATTR‑CM，就稳定剂 + 沉默剂一起上。 ✅现有证据不支持常规联合，优先单药。
3. ❌误区：照搬普通射血分数降低心衰，追求 β 受体阻滞剂大靶剂量。 ✅ATTR‑CM 心输出量依赖心率，β‑blocker 极易过度减慢心率、低血压，必须保守、小剂量。
4. ❌误区：PYP 阳性就不用做基因检测。 ✅所有 ATTR‑CM 均应做 TTR 基因检测，区分 wt/v，指导家系筛查。
5. ❌误区：出现 ATTR‑CM 就放弃所有心衰药物。 ✅利尿剂、SGLT‑2i 可合理使用；扩血管药、β 受体阻滞剂要极度谨慎。

九、10 条核心要点速记

1. 2025‑ACC 简明临床指导，ATTR‑CM 是 TTR 蛋白折叠异常所致限制性心肌病，分为野生型 ATTRwt 与变异型 ATTRv。
2. 对老年 HFpEF，室壁增厚但 QRS 低电压、双侧腕管综合征、肱二头肌腱断裂要警惕 ATTR‑CM。
3. 第一步必须排除轻链型 AL‑CM（血清游离轻链、免疫固定电泳），二者治疗完全不同。
4. 无创诊断：PYP 核素显像 + 心脏磁共振 ECV + 超声 GLS（心尖保留）；疑难病例行心肌活检。
5. 确诊后全部做TTR 基因检测；突变阳性要进行家系遗传咨询与亲属筛查。
6. 确诊 ATTR‑CM 后尽早启动获批疾病修饰治疗；不等待观望。
7. 已批准：TTR 稳定剂（tafamidis、acoramidis）；RNA 沉默剂 vutrisiran；不常规稳定剂 + 沉默剂联用，优先单药。
8. 心衰治疗：依靠利尿剂控容量；β‑受体阻滞剂、扩血管药物要极其谨慎，不能照搬普通心衰方案。
9. 随访每 12 个月综合评估；需要≥2 项指标同时恶化才判定疾病进展，不凭单一指标就换药。
10. 变异型 ATTRv 要家属遗传筛查；野生型 ATTRwt 无家族遗传风险。