《射血分数保留的心力衰竭诊断与治疗中国专家共识 2025》完整解读

发布：2025‑11‑24，《中国循环杂志》；中国老年医学学会心电与心功能分会、中国疾控中心慢病中心心衰全程管理中心工作组，在 2023 版基础上重大更新。 缩写：HFpEF射血分数保留心衰；LVEF≥50%；HFA‑PEFF、H₂FPEF 评分；ATTR‑CA 转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变；SGLT‑2i 钠‑葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂；GLP‑1RA 胰高糖素样肽‑1 受体激动剂。

一、共识核心背景

HFpEF 占全部心衰住院患者约 50%，老年、女性、肥胖、高血压、房颤人群高发；既往诊断难、治疗手段有限。2025 版共识突出病因优先、分型诊疗、分层风险评估、中国人群可落地，强调不能只看 LVEF，重视病因筛查，区分表型治疗，新增 SGLT‑2i 之外的代谢‑肥胖表型药物推荐，完善基层‑心衰中心双向转诊路径医学界医生...。

二、诊断部分（核心更新）

1. 诊断必备条件

1. 有心衰症状 / 体征：劳力性呼吸困难、活动耐量下降、下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难、乏力等。
2. LVEF≥50%。
3. 存在左心室舒张充盈压升高客观证据（利钠肽 + 心脏超声，必要时负荷超声、有创血流动力学）国家心血管...。

2. 生物标志物（利钠肽）

• 窦性心律：BNP≥35 ng/L，NT‑proBNP≥125 ng/L
• 合并房颤：BNP≥105 ng/L，NT‑proBNP≥365 ng/L

重要提醒：肥胖患者利钠肽可假性正常，利钠肽正常不能完全排除 HFpEF，必须结合超声综合判断国家心血管...。

3. 超声心动图诊断指标（静息 + 负荷）

基础指标：E/e′比值、左心房增大、左室心肌肥厚、肺动脉收缩压升高。

1. 静息 E/e′≥15：提示左室充盈压升高，支持 HFpEF 诊断。
2. E/e′ 8‑14 灰区：必须做运动负荷超声心动图，运动后 E/e′升高可确立诊断；负荷超声是灰区患者关键检查，解决大量 “疑似但不能确诊” 病例丹东市中心...。
3. 排除其他可引起呼吸困难疾病：慢阻肺、肺间质病、贫血、肥胖低通气、焦虑、心包疾病。

4. 评分工具

1. H₂FPEF 评分：肥胖、高血压、房颤、肺动脉高压、高龄、左室充盈升高；0‑1 分低概率，2‑5 分中等，6‑9 分高度怀疑 HFpEF。
2. HFA‑PEFF 评分：综合临床、生物标志物、超声；高积分支持确诊。

注意：评分仅辅助，评分低不能直接排除 HFpEF，必须结合临床综合判断中国医学论...。

5. 病因强制筛查（2025 重点强化）

所有 HFpEF 患者必须排查继发性病因：

1. 心脏淀粉样变 ATTR‑CA：＞60 岁 HFpEF 重点筛查，核素骨闪烁显像是无创重要手段。
2. 肥厚型心肌病、限制性心肌病。
3. 瓣膜心脏病（重度二尖瓣反流、主动脉瓣疾病）。
4. 冠心病、心肌缺血。
5. 高血压性心脏损害、房颤 / 房速长期快速心室率。

很多 HFpEF 是继发性，找到病因对因治疗优于单纯对症抗心衰药物丹东市中心...。

诊断流程简述

临床怀疑心衰症状→测 LVEF；LVEF≥50%→利钠肽 + 心脏超声；

• 指标明确阳性：诊断 HFpEF；
• 处于灰区：行运动负荷超声心动图；仍不能明确，必要时右心导管测肺毛细血管楔压 PCWP≥15 mmHg 可确诊丹东市中心...。

三、药物治疗（共识最重要更新）

原则：SGLT‑2i 为全人群基石；再根据合并症、表型个体化叠加其他药物；不能单纯依靠利尿剂长期维持。

1. 基石治疗：SGLT‑2 抑制剂（Ⅰ 类推荐）

✅无论有无 2 型糖尿病，全部 HFpEF 患者优先使用，不受血压、肾功能（eGFR 下限放宽）影响。

• 代表：恩格列净 10 mg qd、达格列净 10 mg qd。
• 获益：降低心衰住院、心血管死亡复合终点，改善生活质量、运动耐量。
• 不良反应重点关注：泌尿生殖系统感染，宣教多饮水、局部清洁，不是因为感染就直接停药。

2. 利尿剂（改善容量，对症）

• 用于存在淤血、水肿、容量超负荷患者。
• 袢利尿剂（呋塞米、托拉塞米）；噻嗪样利尿剂（吲达帕胺）；托伐普坦用于低钠合并容量过重。

⚠️利尿剂只缓解症状，不能改善硬终点预后；目标达到干体重，避免长期大剂量，警惕脱水、低血压、肾功能恶化。

3.RAAS 系统（ARNI / ACEI / ARB / MRA）

1. ARNI：优先沙库巴曲缬沙坦；高血压合并 HFpEF 优先；血压耐受前提下使用，从小剂量逐步滴定。
2. ARB（缬沙坦、厄贝沙坦等）用于 ARNI 不耐受。
3. MRA（盐皮质激素受体拮抗剂：螺内酯）：血压、肾功能、血钾允许时选用，监测血钾、肾功能；高钾血症、严重肾衰慎用。

4. 肥胖‑HFpEF 表型：GLP‑1 受体激动剂（新增重要推荐）

参照 2025 欧洲专家共识，本版中国共识纳入。

1. 适用人群：BMI≥30 kg/m² 的慢性稳定 HFpEF，NYHA Ⅱ‑Ⅲ 级，无论有无糖尿病；BMI27‑29.9 伴腹型肥胖也可考虑评估使用。
2. 药物：司美格鲁肽、替尔泊肽（GIP‑GLP‑1 双受体激动剂，减重更强），周制剂皮下注射。
3. 定位：附加治疗，不能替代 SGLT‑2i；不能替换 SGLT‑2 抑制剂。
4. 禁忌：急性失代偿心衰、MEN‑2、甲状腺髓样癌个人 / 家族史禁用。
5. 注意：从小剂量缓慢滴定，减少恶心、呕吐胃肠道不良反应；监测体重、血压、容量状态，同步调整利尿剂剂量。

⚠️HFrEF 不常规推荐 GLP‑1RA；证据主要来自 HFpEF 肥胖表型。

5. 高血压、房颤心率控制

1. 高血压：血压目标＜130/80 mmHg；优先选择 ARNI、SGLT‑2i、β 受体阻滞剂。
2. 房颤：严格控制心室率，β 受体阻滞剂、地高辛；部分患者评估节律控制。

6. 不推荐常规使用

1. 硝酸酯类不用于长期常规改善 HFpEF 预后，仅临时对症缓解心绞痛。
2. 不常规使用地高辛改善 HFpEF 预后，仅用于心率控制。

四、非药物治疗与综合管理

1. 生活方式干预

• 限盐：每日食盐＜5 g；
• 体重管理：肥胖患者减重；
• 心脏康复运动训练：有氧运动为核心，改善运动耐量，是 HFpEF 重要非药物手段。

2. 合并症管理

• 糖尿病：优先 SGLT‑2i，合并肥胖评估 GLP‑1RA；
• 慢性肾病：SGLT‑2i 优先，密切监测 eGFR、血钾；
• 睡眠呼吸暂停：筛查睡眠呼吸暂停综合征，必要无创通气治疗。

五、急性加重期管理

1. 急性失代偿 HFpEF：优先容量管理，利尿剂强化；必要时超滤治疗。
2. 血流动力学不稳定、难治性淤血，及时转诊心衰中心。
3. 急性期稳定后尽早转回口服靶剂量药物，不要长期依赖静脉利尿剂。

六、分型、随访与双向转诊路径

✅向上转诊（基层→心衰中心 / 三甲心内科）

1. 诊断存疑，需要做运动负荷超声、心脏淀粉样变筛查、心脏磁共振；
2. 怀疑心脏淀粉样变、肥厚型心肌病等特殊病因；
3. 反复心衰住院、药物优化困难；
4. 拟启动 GLP‑1RA 等新型代谢药物评估。

✅向下转回基层长期管理（病情稳定）

已经完成病因评估，药物方案滴定至耐受靶剂量。 基层随访内容：

1. 血压、心率、体重、水肿、呼吸困难；
2. 复查 NT‑proBNP、肾功能、血钾；
3. 督促坚持 SGLT‑2i 等基石药物，不自行随意停药、减药；
4. 一旦症状加重，及时向上转诊。

随访节奏：出院后 1‑2 个月首次随访；稳定后每 3‑6 个月随访。

七、共识重点警示（常见临床误区）

1. ❌误区：LVEF 正常就排除心衰；✅LVEF≥50% 也可以发生严重心衰 HFpEF。
2. ❌误区：利钠肽正常就排除 HFpEF；✅肥胖患者利钠肽可假性正常，必须结合超声。
3. ❌误区：只用利尿剂长期治疗 HFpEF；✅利尿剂只改善症状，SGLT‑2i 才是改善预后基石。
4. ❌误区：GLP‑1RA 可以替换 SGLT‑2i；✅GLP‑1RA 是附加药物，不能替代 SGLT‑2i。
5. ❌误区：所有 HFpEF 都可以用 GLP‑1RA；✅仅限肥胖（BMI≥30）表型，HFrEF 不常规推荐。

八、核心 10 条速记要点

1. HFpEF 定义：心衰症状体征，LVEF≥50%，左室充盈压升高客观证据。
2. 利钠肽正常不能排除 HFpEF，尤其肥胖人群，必须结合超声心动图。
3. E/e′处于灰区时，运动负荷超声心动图是关键确诊手段。
4. 所有患者均需排查继发病因，重点筛查心脏淀粉样变等特殊心肌病。
5. SGLT‑2 抑制剂是全人群基石药物，无论是否合并糖尿病。
6. ARNI/ARB、MRA 根据血压、肾功能、血钾个体化选用。
7. 肥胖 HFpEF（BMI≥30）可评估 GLP‑1 受体激动剂，作为附加治疗，不能替代 SGLT‑2i。
8. GLP‑1RA 从小剂量缓慢滴定，警惕胃肠道不良反应，同步调整利尿剂。
9. 利尿剂仅用于容量超负荷，只改善症状，不能改善长期预后。
10. 落实分级诊疗：疑难病因、新型药物评估向上转诊；方案稳定后基层长期随访管理