2025 ESC‑HFA 专家共识：心力衰竭的药理学陷阱 —— 可诱发或加重心力衰竭的药物指南 完整解读

文献：Pharmacologic pitfalls in heart failure: A guide to drugs that may cause or exacerbate heart failure，2025‑12‑11，European Journal of Heart Failure，ESC 心力衰竭协会（HFA）专家共识文件。 核心背景：心衰患者常多重共病、多重用药；很多非心衰专科药物可新发诱发心衰、促使慢性心衰失代偿加重；很多风险来自非处方药物、保健品，常常被临床忽视；共识系统梳理药物类别、机制、证据、风险分级、替代方案，面向心内科、全科 / 社区、药师共同使用。 核心总原则： 1）区分绝对避免、尽量避免、密切监测使用三级风险； 2）每次就诊进行药物重整，包含处方药、OTC、保健品； 3）不是只要有风险就一律停用，权衡原发病治疗获益与心衰风险； 4）出现心衰加重，要把药源性心衰作为重要鉴别诊断之一。

一、药物致心衰的主要病理机制

1. 负性肌力抑制：直接抑制心肌收缩力，心输出量下降（非二氢吡啶 CCB、Ⅰ 类抗心律失常药、部分精神科药物）
2. 水钠潴留、容量超负荷：钠水重吸收增加，容量负荷升高（NSAIDs、TZDs、部分激素）
3. 血管扩张 / 血压过度下降，器官灌注不足
4. 心肌直接毒性损伤：化疗药物、部分抗真菌药
5. 心律失常诱发心衰恶化：诱发快速 / 缓慢心律失常
6. 肾脏损伤间接加重心衰：NSAIDs、部分抗生素，肾功能恶化进一步容量潴留

二、高危药物分类、风险、临床建议（共识核心表格内容）

1. 解热镇痛抗炎药（NSAIDs /COX‑2 抑制剂）【高风险】Wiley Onli...

• 代表：双氯芬酸、吲哚美辛、吡罗昔康、罗非昔布；塞来昔布高剂量同样存在风险
• 机制：水钠潴留、肾灌注下降、升高外周阻力；可使心衰再住院风险显著升高
• 共识建议：
  • 已确诊心衰患者，尽量全部避免使用 NSAIDs，无论 HFrEF/HFpEF；
  • 必须镇痛优先选择对乙酰氨基酚（扑热息痛）小‑中剂量；
  • 短期小剂量也存在风险，不推荐常规用于心衰患者止痛抗炎。

2. 钙通道阻滞剂 CCB

1）非二氢吡啶类（维拉帕米、地尔硫卓）【高风险】

• 强负性肌力；HFrEF（LVEF＜40%）禁用；可诱发 / 加重心衰、增加住院；仅保留用于 LVEF 正常患者的房颤心率控制。 2）二氢吡啶类：氨氯地平、非洛地平是心衰中唯一相对安全 CCB，可用于降压；其余二氢吡啶尽量避免。

3. 抗心律失常药物

1）Ⅰ 类（Ⅰa、Ⅰc：丙吡胺、氟卡尼、普罗帕酮）【高风险】

• 显著负性肌力，结构性心脏病 / 心衰患者禁忌，增加死亡率，CAST 研究证据。 2）Ⅲ 类：
• 决奈达隆：NYHA Ⅲ‑Ⅳ 心衰、近期失代偿心衰禁止使用，ANDROMEDA 证实增加死亡；
• 索他洛尔：有负性肌力、QT 延长，HFrEF 慎用，严密监测肾功能、QT 间期；
• 胺碘酮：心衰中相对安全，优先选择。

4. 降糖药物

1）噻唑烷二酮 TZDs（吡格列酮、罗格列酮）【高风险】

• 水钠潴留，诱发容量负荷加重；心衰患者尽量避免。 2）DPP‑4 抑制剂：沙格列汀有小幅心衰住院升高风险；阿格列汀、西格列汀风险较低；心衰高危人群优先避开沙格列汀。 3）SGLT‑2 抑制剂：共识明确为心衰保护药物，不属于陷阱，强烈推荐使用。

5. 精神神经、心境、抗惊厥药物

1）锂剂：可诱发心肌损害、QT 延长、容量改变；心衰合并肾功能减退极易蓄积中毒，严密监测血锂。 2）卡马西平、普瑞巴林、加巴喷丁：可致水钠潴留、体重增加，容量负荷升高；心衰患者从小剂量起始，监测体重、水肿。 3）部分三环类抗抑郁药：负性肌力、致心律失常，晚期心衰尽量避免。

6. 激素类药物

• 全身糖皮质激素：泼尼松等，水钠潴留、升高血压；尽量小短疗程，监测容量、体重；避免长期大剂量。
• 雄激素、合成类固醇：水钠潴留，尽量避免心衰患者使用。

7. 抗肿瘤药物（心肌毒性）

• 蒽环类（阿霉素等）：直接心肌损伤，可新发心衰；化疗前后监测心肌功能。
• VEGF 抑制剂（贝伐珠单抗等）：高血压、心肌损伤、诱发心衰；基线及治疗中定期心超。

8. 抗感染药物

1）伊曲康唑（唑类抗真菌）：负性肌力、负性变时，已有心衰尽量换其他抗真菌药； 2）两性霉素 B：肾损伤、低钾低镁，间接加重心衰； 3）部分大环内酯类抗生素：QT 间期延长，诱发恶性心律失常，间接恶化心衰。

9. 降压药物里需要警惕的类别

• α1 受体阻滞剂（哌唑嗪等）：体位性低血压、容量潴留；不作为心衰首选降压。
• 中枢交感抑制剂（可乐定大剂量）：突然停药可反交感激活，诱发心衰急性加重。

注意：心衰指南 GDMT 药物（ARNI/ACEI/ARB、β 受体阻滞剂、MRA、SGLT2i）本身不是药理学陷阱；不良反应（低血压、高钾）为可管控副作用，不是禁忌，不能轻易停用。

三、特殊场景：药物诱发的心衰两种临床表型

1. 新发药物诱导性心衰：既往无心脏病，用药后出现呼吸困难、水肿、BNP 升高；停药后部分可逆；见于化疗药、高风险抗真菌药。
2. 慢性心衰失代偿加重：已有心衰，使用风险药物后容量恶化、住院；最常见：NSAIDs、激素、TZDs，很多来自 OTC，患者不会主动告知医生。

四、共识提出的临床实操流程（重点）

1. 每次随访的 5 步药物筛查流程

1. 采集完整用药清单：处方药 + 非处方 OTC + 保健品、中草药、外用贴剂。
2. 识别上述 “药理学陷阱” 药物。
3. 评估：停用 / 替换的可行性；权衡原发病获益 vs 心衰风险。
4. 优先替换为更安全替代药物（共识附替代药物简表）。
5. 停药 / 换药后随访：监测体重、水肿、BNP、肾功能、血压。

2. 风险分级处理策略

1. 绝对避免：HFrEF 使用维拉帕米 / 地尔硫卓；Ⅰ 类抗心律失常药用于结构性心脏病；决奈达隆用于 NYHAⅢ‑Ⅳ 心衰。→直接替换。
2. 尽量避免：NSAIDs、TZDs 用于心衰患者。→优先其他治疗方案，非必须不使用。
3. 严密监测下谨慎使用：锂剂、索他洛尔、普瑞巴林、化疗心肌毒性药物；必须使用时密切监测心功能、电解质、BNP。

五、住院心衰患者特别提醒

共识指出现实临床问题：很多心衰出院患者，出院带药仍然保留着致心衰加重的药物，没有被撤除，是再住院重要诱因。

• 心衰出院前强制做药物重整；识别并移除药理学陷阱药物。
• 对疼痛、痛风、骨关节病患者，给出安全替代镇痛方案，不要继续处方 NSAIDs。

六、双向转诊要点

1. 向上转诊心衰专科
   • 怀疑药物诱发新发心衰；
   • 多重共病，原发病必须使用高风险药物，难以权衡获益风险；
   • 使用心肌毒性化疗、特殊抗心律失常药，需要心脏监测。
2. 转回社区长期管理
   • 高风险药物已经停用 / 替换；心衰病情稳定；社区每次复诊复查全部用药清单，警惕患者自行买回 OTC 风险药物。

七、共识核心 10 条速记

1. 很多加重心衰的药物并非心血管药，NSAIDs（包括 OTC）是最常见元凶。
2. HFrEF严禁维拉帕米、地尔硫卓；氨氯地平、非洛地平是唯一安全二氢吡啶 CCB。
3. Ⅰ 类抗心律失常药对结构性心脏病心衰患者禁忌；NYHAⅢ‑Ⅳ 心衰禁用决奈达隆。
4. TZDs 尽量避免用于心衰；沙格列汀在心衰高危人群优先避开。
5. 精神科、抗惊厥药可致水钠潴留；化疗、部分抗真菌药存在直接心肌毒性。
6. 心衰就诊务必询问全部 OTC、保健品，患者经常不会主动报告。
7. GDMT 心衰治疗药物（ARNI、β 受体阻滞剂、MRA、SGLT2i）不属于药理学陷阱，不良反应可以监测管理，不轻易停药。
8. 药物致心衰分为：新发药物诱导心衰、原有心衰失代偿加重两种模式。
9. 心衰患者出院前必须完成药物重整，移除致心衰加重药物，减少再住院。
10. 不是有风险就一律停用；充分权衡原发病治疗获益与心衰风险，个体化选择。