2026 EHA‑ELN 专家小组建议：急性白血病反应评估的原始细胞百分比报告

文献来源：Reporting blast percentage for response assessment in acute leukemias: recommendations from an EHA/ELN expert panel，发表于Haematologica 2026PMC。 背景：既往 IWG 形态学原始细胞计数主观性强、室间差异大；难以区分白血病原始细胞与治疗后再生正常前体细胞；MRD 广泛应用后，形态学原始细胞、流式 MRD、分子 MRD 结果经常不一致；本共识统一骨髓标本质量、形态学计数、流式 MRD 原始细胞换算、报告范式，覆盖 AML、ALL、谱系不明急性白血病（ALAL），用于临床试验与常规临床疗效评估。

一、总体核心原则

1. 疗效评估原始细胞报告必须结合骨髓涂片形态学 + MRD（流式 / 分子），二者互为交叉验证，不可单一依赖某一种方法。
2. 标本质量优先：骨髓稀释、涂片无骨小梁（spicules），原始细胞计数结果不可信；标本不合格时必须备注，必要时依靠骨髓活检、印片补充评估。
3. ALL 与 AML 采用差异化报告策略；MRD 为疗效评估核心，形态学用于样本质量核查、识别 MRD 靶点丢失（抗原丢失、克隆演变）。
4. 报告必须写明：标本类型、标本质量、计数方法、MRD 方法与检出限，不能只输出一个原始细胞百分数数字。
5. 不直接将分子转录本水平换算为原始细胞百分比（例如 Ph⁺‑ALL 的 BCR‑ABL1），分子结果独立报告。

二、骨髓标本采集与形态学计数规范

1. 标本采集与质量判定

1. 骨髓抽吸不宜过量，＞4 mL 极易发生外周血稀释，低估原始细胞 / MRD 水平。
2. EDTA 抗凝，同时满足形态涂片、流式 MRD、分子 MRD 检测；涂片必须含有骨小梁颗粒；无骨小梁视为抽吸标本质量差，需要活检 / 印片补充评估。
3. 涂片质量差、明显稀释，报告中明确标注 “标本稀释 / 标本质量不足”。

2. 形态学镜检计数要求

1. 疗效评估骨髓涂片：优先计数 500 个有核细胞，最低不少于 200 个有核细胞；优先在骨小梁周边区域计数；多张涂片复核，减少分布偏差。
2. 重点鉴别：治疗后再生正常 B 前体细胞（hematogones）、造血重建幼稚细胞，避免误判为白血病原始细胞。
3. 红系占比≥50% 时，原始细胞计数分母采用非红系有核细胞（NEC）。
4. 涂片质量差时，骨髓活检 + 印片作为形态学补充依据。

三、流式 MRD 原始细胞计数分母规则

流式 MRD 计算原始细胞百分比，分母为CD45 阳性细胞，排除 CD45 阴性红细胞、血小板聚集体、细胞碎片，遵循 ELN‑MRD 框架PMC。

四、分疾病整合报告策略

（一）急性淋巴细胞白血病 ALL

MRD 检测灵敏度要求≥0.01%（流式、IG‑TCR NGS/qPCR）；MRD 状态优先于形态学 5% 原始细胞阈值；MRD 阳性即提示残留疾病，无论形态学原始细胞是否＜5%。

1. MRD＜0.01%（低于检出限），样本合格 报告：原始细胞＜0.01%，同时备注形态学样本质量评估。
2. 形态学原始细胞＜5%，但 MRD 阳性 以 MRD 结果作为报告原始细胞百分比；备注形态学样本质量；提示警惕 MRD 靶点丢失风险。
3. 形态学原始细胞≥5% 报告形态学原始细胞百分比，同时报告 MRD 结果。

重要提醒：Ph 阳性 ALL，BCR‑ABL1 转录本不能直接换算原始细胞占比，分子结果独立出具。

（二）急性髓系白血病 AML

MRD 灵敏度要求≥0.1%；特殊亚型（急性红系白血病 AEL/PEL、急性巨核、急性单核）流式存在免疫表型识别缺陷，形态学权重提高。

1. MRD 阴性，标本合格 报告：流式 MRD 原始细胞＜0.1%（低于检出限），备注形态学样本质量。

关键点：即使形态学原始细胞≥5%，合格样本 MRD 阴性，不直接判定为持续白血病，需要综合临床判断。

2. 形态学原始细胞＜5%，MRD 阳性 优先报告流式 MRD 来源的原始细胞百分比，备注形态学结果。
3. 形态学原始细胞≥25%，MRD 阳性

• 红系、巨核、单核 AML 亚型：优先报告形态学原始细胞百分比（流式对此类亚型识别能力有限）；
• 其余 AML 亚型：优先报告流式 MRD 原始细胞百分比，同时附上形态学结果。

（三）谱系不明急性白血病 ALAL（MPAL、AUL）

1. MPAL 双表型单克隆群体：使用完整多谱系流式 panel；
2. 双系 MPAL：需要同时使用 AML‑MRD、ALL‑MRD 两套检测组合；
3. 有基因重排靶点，可采用 DNA/PCR 分子 MRD；
4. 原始细胞报告需要整合全部受累谱系的恶性细胞，形态学仍然用于样本质量核查。

五、实验室报告强制要素

每份疗效评估骨髓报告必须包含以下条目：

1. 标本类型（骨髓抽吸 / 活检 / 外周血）；标本质量评估：是否存在稀释、有无骨小梁；
2. 形态学：计数细胞总数、形态学原始细胞百分比；
3. MRD：检测平台、检出限、MRD 原始细胞百分比；
4. 不一致提示：形态学与 MRD 结果显著矛盾时，备注可能原因：标本稀释、靶点丢失、克隆演变、造血重建；
5. 备注：本结果用于治疗反应评估，疗效判定需结合血细胞计数、临床、细胞遗传学 / 分子综合解读。

六、常见关键误区

1. ❌仅依靠形态学原始细胞＜5% 判定 ALL 完全缓解，忽略 MRD 阳性；ALL 中 MRD 阳性提示残留疾病，不受 5% 形态学阈值约束。
2. ❌将分子 MRD 拷贝数直接换算原始细胞百分比（BCR‑ABL1 等）。
3. ❌骨髓抽吸标本无骨小梁，依然直接报告原始细胞百分比，不标注标本质量缺陷。
4. ❌红系 AML、巨核系 AML 完全依赖流式 MRD，忽视形态学价值。
5. ❌MRD 阴性，只要形态学原始细胞≥5% 就直接判定 AML 复发；合格样本 MRD 阴性时，形态学原始细胞升高可来自造血重建，需综合评估。

七、质量控制要点

1. 形态学：疗效评估涂片实行双人复核；建立鉴别再生幼稚细胞（hematogones）的内部培训。
2. MRD 方法必须完成内部验证，明确检出限；参加室间质评。
3. 形态学与 MRD 出现显著矛盾，需要回顾标本质量、考虑克隆演变 / 抗原丢失，必要时重复骨髓穿刺。

八、核心共识总结

1. 急性白血病疗效评估原始细胞报告采用形态学 + MRD 整合模式；形态学主要负责样本质量核查，MRD 提供高灵敏度恶性细胞定量。
2. ALL 以 MRD≥0.01% 灵敏度为标准，MRD 阳性优先，不受形态学 5% 阈值限制；AML MRD 灵敏度≥0.1%；红系、巨核、单核 AML 亚型，形态学权重提升。
3. 报告必须标注标本质量、检测方法、检出限；分子靶点不能直接换算原始细胞百分比。
4. 标本稀释、无骨小梁会造成结果严重偏倚，报告必须备注标本质量缺陷。
5. 形态学与 MRD 结果冲突，优先排查标本质量，其次考虑克隆演变、靶点丢失，必要时重复骨髓取样。

本专家建议用于实验室报告与临床试验疗效终点判定，最终疗效分层需要血液科医师结合血常规、遗传学、临床情况综合判断