未分化疾病多学科联合诊疗模式专家共识（2025）

发布：海峡两岸医药卫生交流协会全科医学分会、浙江省医学会全科医学分会、浙江省数理医学学会全科未分化疾病专委会、中国老年医学学会；发表于《中国医药导报》2025 年。 背景：未分化疾病（MUD）以多系统躯体症状为主，经初步评估暂无法归于单一明确疾病，易反复辗转专科、过度检查、漏诊潜在早期器质性疾病，常共病心理‑社会因素；传统专科 MDT 多针对肿瘤、明确疑难病，缺少面向 MUD 的 MDT 运行规范；本共识确立全科主导型 MUD‑MDT，规范准入、团队架构、分层风险处置、运行流程、随访长程管理、保障机制，适用于三甲医院、综合医院、基层医共体。

一、定义与总体原则

1. 未分化疾病（MUD）：患者存在持续或反复躯体症状，经初筛检查，尚不能用某一种已知疾病完整解释全部临床表现；属于动态临床状态标签，不是最终疾病诊断；与 “未分化结缔组织病”（风湿免疫确诊疾病）概念严格区分。

典型主诉：不明原因乏力、消瘦、水肿、长期多部位疼痛、反复心悸、慢性头晕、不明低热、多系统胃肠不适等。

2. MUD‑MDT 核心定位：全科医学科主导，多专科协同，兼顾生物‑心理‑社会全人评估；目标：尽早识别潜在器质性疾病、减少过度医疗、症状对症干预、心理社会干预、连续性随访管理，并非追求 “必须拿到确定诊断”。
3. 五大核心原则
   1. 全科主导统筹：全科作为 MDT 召集人、总协调、长期随访负责人，专科提供专科视角。
   2. 风险分层管理：低风险优先全科常规管理；中高风险启动 MDT。
   3. 全人评估：躯体、心理、情绪、社会压力、生活方式一并评估，不局限于器质性排查。
   4. 阶梯式检查：避免无差别大撒网式检查，依据风险动态选择检验检查。
   5. 连续性管理：MUD 可长期处于未分化状态，MDT 不是一次性会诊，强调后续随访闭环。

二、MUD‑MDT 团队架构

1. 综合三甲医院 MUD‑MDT 团队

1. 牵头科室：全科医学科；MDT 召集人由高年资全科医师担任。
2. 核心固定成员：全科、心理医学科；按需轮转成员：消化、内分泌、风湿免疫、神经内科、心血管、肾内科、影像科、临床检验、护理。
3. 按需邀请：疼痛科、中医科、精神科、临床药师。

2. 基层 / 医共体模式

1. 社区卫生服务中心：全科医师初筛、风险分层；低风险就地管理；中高风险向上转诊至牵头医院 MUD‑MDT。
2. 医共体远程 MDT：依托信息化开展线上多学科会诊，牵头医院输出方案，基层承担长期随访执行。

3. 岗位职责

1. 全科（召集人）：完整病史采集、初筛、风险分层、组织 MDT、汇总多学科意见、制定整体方案、长期随访、医患沟通。
2. 专科医师：针对本专科方向鉴别，给出专科检查建议，排除本专科疾病。
3. 心理医学：评估躯体症状相关情绪、躯体化因素，提供心理干预建议。
4. 检验 / 影像：对既往检查结果做复核评估，提出合理检查建议，规避重复检查。
5. 护理：健康宣教、随访追踪、生活方式干预。

三、风险分层与 MDT 准入标准（强共识）

1. 风险分层

• 低风险：症状较轻，无危险预警征象，基础检验影像基本正常，社会功能尚可；不启动 MDT，全科常规管理随访。
• 中风险：症状持续≥1‑3 个月，多系统症状，反复多科就诊，检查存在轻度异常，影响生活质量；建议 MDT 评估。
• 高风险：存在预警红旗征（不明原因体重快速下降、持续发热、进行性加重症状、隐匿出血、肿瘤高危因素、免疫异常等）；优先启动 MDT，重点排查潜在器质性疾病。

2. MUD‑MDT 准入指征（满足其一）

1. 多系统症状持续≥3 个月，辗转≥3 个专科仍未明确方向；
2. 存在红旗预警征象，病因待查；
3. 检查存在多项轻度异常，难以单一疾病解释；
4. 躯体症状与心理社会因素交织，处置困难；
5. 高度怀疑早期、隐匿器质性疾病，需要多学科协同鉴别。

3. 排除（不建议 MUD‑MDT）

1. 已经明确归属某专科疾病，直接进入专科 MDT；
2. 急性危重症，优先急诊抢救处置。

四、MUD‑MDT 运行流程

1. MDT 前准备（全科完成） 完整病史、症状时间线、社会心理评估；汇总既往全部检验影像，剔除重复检查；完成基础初筛；形成 MDT 申请单，提前推送各参会专家。
2. MDT 现场会诊 全科汇报病例；患者可在场参与沟通；各专科分别发表鉴别意见；共同制定：下一步检查清单、对症干预方案、心理干预建议、随访周期。
3. MDT 输出结论 MUD‑MDT 不强制给出确定疾病诊断；输出三类内容： ① 优先排查方向与阶梯检查清单；② 对症、心理、生活方式干预方案；③ 明确随访计划与复诊触发条件。
4. 会后闭环 全科负责方案落地；执行检查；完成随访；根据新的检查结果，可再次启动 MDT 复评。

4 种运行形式

1. 固定门诊 MDT（线下固定时间）；
2. 病例讨论会；
3. 医共体远程 MDT；
4. 紧急个案线上临时会诊。

五、长程管理方案（MUD‑MDT 核心特点）

1. 三种转归路径 1）经 MDT 排查，明确器质性疾病 → 转入对应专科规范治疗，全科继续协同管理。 2）未发现明确器质性疾病，症状改善 → 全科继续随访，逐步拉长随访间隔。 3）仍处于未分化状态，症状反复波动 → 长期全人照护，对症 + 心理 + 生活方式干预，动态监测红旗征，不追求 “必须确诊”。
2. 随访节点：初评后 1‑3 个月首次随访；根据风险分层设定 3‑12 个月复查节点；出现红旗征随时复诊。
3. 重点提醒：部分 MUD 患者可长期维持未分化状态，避免为追求诊断进行侵入性、高风险过度检查。

六、保障条件

1. 场所与信息化：MDT 门诊场地；建立标准化 MUD 病历模板，整合全周期检验检查；医共体打通检查资料互认。
2. 制度与激励：建立 MUD‑MDT 专项制度、会诊记录模板、质控台账；完善绩效考核，调动全科与专科参与积极性。
3. 伦理与沟通：充分告知患者 “未分化疾病是动态状态，不一定立刻得到确诊” 的现实，降低患者过高期待；保护患者隐私。

七、质量控制要点

1. MDT 台账管理：登记病例信息、风险分层、参会人员、会诊意见、随访结局。
2. 质控指标：MDT 申请符合准入标准率、重复检查发生率、红旗征漏判、患者满意度、随访完成率。
3. 定期复盘：每季度开展病例复盘，优化流程。

八、临床常见误区

1. ❌把 MUD‑MDT 等同于普通疑难病 MDT：普通 MDT 以明确疾病诊断、专科治疗为主；MUD‑MDT 强调全科主导、全人照护、接受长期未分化状态。
2. ❌MDT 一次就必须给出确定诊断：MUD 本身可长期未分化，重点是风险排查、干预、随访。
3. ❌无差别大撒网式全套检查：执行阶梯式检查，避免过度医疗。
4. ❌将 MUD 等同于心理疾病：躯体症状真实存在，需要先充分排除器质性问题，再结合心理干预。
5. ❌专科单独接管 MUD 患者：缺少全科统筹，容易陷入单器官视角。

九、现存挑战

1. 国内医疗机构 MUD‑MDT 团队建设普及率低；
2. MUD 缺少统一特异性生物标志物，高度依赖临床综合评估；
3. 基层人员 MUD 识别能力有待提升；
4. 医保、绩效考核对 MUD‑MDT 模式支持尚需完善。

十、核心共识总结

1. MUD 是动态临床状态标签，不等于最终诊断；MUD‑MDT 必须以全科医学科为主导，区别于传统专科 MDT 模式。
2. 执行风险分层：低风险全科常规管理；中高风险启动 MDT；设立明确 MDT 准入标准，红旗征优先排查器质性疾病。
3. MDT 输出不限于确定诊断，包含排查方案、对症干预、心理‑社会干预、闭环随访；允许部分患者长期处于未分化状态，拒绝过度检查。
4. 支持三甲医院实体 MDT 门诊，同时推广医共体远程 MDT 模式，基层承担随访落地。
5. 建立质控台账，重点监控重复检查、红旗征漏判、随访完成率，做好医患沟通，管理患者预期。

本共识为医疗机构开展 MUD‑MDT 实践指导，不能替代临床医师个体化综合判断