2025 SISA 共识文件：血浆甘油三酯在心血管疾病中的作用 完整解读

发布机构：意大利动脉粥样硬化研究学会 SISA，2025‑12‑01，Nutrition, Metabolism & Cardiovascular Diseases。 全称：Consensus document on the role of plasma triglycerides in cardiovascular diseasePubMed。 核心定位：聚焦高甘油三酯血症（HTG）、富含甘油三酯脂蛋白 TRL 及其残粒；明确在LDL‑C 已经达标的前提下，高 TG 带来的残余心血管风险；区分动脉粥样硬化风险与急性胰腺炎风险；梳理病因、检测、分层、生活方式、传统药物、新型靶向药物全流程管理。 关键概念：TG 本身不直接沉积于斑块；致动脉粥样的是富含甘油三酯脂蛋白（TRL）及其残粒（VLDL、乳糜微粒残粒），甘油三酯血浆浓度是 TRL 负荷的重要临床替代标志物Oxford Aca...。

一、核心病理与因果证据

1. 因果证据：孟德尔随机化、GWAS、队列研究证实，TRL / 残粒升高是 ASCVD 因果危险因素，并非单纯混杂因素；TG 升高是残余风险重要来源，尤其糖尿病、代谢综合征、肥胖人群多见PMC。
2. 致病机制
   • TRL 残粒侵入血管壁，促泡沫细胞形成、内皮损伤、血管慢性炎症、促血栓；
   • 伴随代谢紊乱：胰岛素抵抗、肥胖、糖尿病、小而密 LDL 升高、低 HDL‑C；
   • 重度高 TG 主要风险是急性胰腺炎，而非动脉粥样硬化。
3. 共识明确两点重要区分
   • 轻‑中度高 TG：主要危害动脉粥样硬化心血管事件；
   • 重度高 TG（TG＞500 mg/dL；＞1000 mg/dL 极高危）：首要风险急性胰腺炎，同时也存在心血管风险。

二、甘油三酯的分层定义（SISA 共识）

表格

共识立场：可以非空腹检测 TG 作为初筛；确诊评估优先空腹血脂；残粒胆固醇可作为辅助风险标志物，但不替代 TG 临床常规应用Oxford Aca...。

三、病因筛查：必须区分继发性与原发性

1. 继发性诱因（优先排查、优先纠正）

• 代谢疾病：2 型糖尿病、肥胖、代谢综合征、甲状腺功能减退、慢性肾病；
• 饮食生活：过量酒精、精制碳水、添加果糖、高糖饮料、热量过剩；
• 药物：糖皮质激素、部分利尿剂、非选择性 β 受体阻滞剂、部分抗精神病药物、雌激素；
• 妊娠可出现生理性 TG 升高。

2. 原发性（遗传）

• 多基因高甘油三酯血症（最常见）；
• 单基因：家族性乳糜微粒综合征 FCS（罕见），TG 常＞1000 mg/dL，反复胰腺炎；需要基因检测确诊PMC。

临床流程：发现 TG 升高，第一步排除继发因素，再考虑遗传因素。

四、风险分层评估要点

1. 所有血脂评估必须同步看：LDL‑C、non‑HDL‑C、apoB、血糖 / HbA1c、肾功能。
2. 即使LDL‑C 已经达标，仍要评估 TG/TRL 残余风险，这是本共识最核心临床场景。
3. 两个独立风险维度同时评估： ① 动脉粥样硬化风险（有无 ASCVD、糖尿病、高血压、吸烟）； ② 胰腺炎风险（TG 绝对值、既往胰腺炎史）。

五、治疗总原则（SISA 共识核心）

治疗目标分为两类： 1）降低 ASCVD 残余心血管风险； 2）重度高 TG 首要目标：预防急性胰腺炎。 治疗路径：生活方式干预为基石→处理继发诱因→药物分层治疗；优先控制 LDL‑C，再处理 TG 残余风险PubMed。

1. 生活方式干预（所有高 TG 患者，无论是否用药）

1. 减重：超重 / 肥胖者 5‑10% 体重下降即可显著降低 TG；
2. 严格限酒，重度高 TG 建议戒酒；
3. 减少精制碳水、果糖、含糖饮料；增加膳食纤维、ω‑3 多不饱和脂肪酸；
4. 规律有氧运动，每周≥150 min 中等强度运动；
5. 避免快速大量高脂饮食。

2. 药物治疗分层策略

① 轻‑中度高 TG，已确诊 ASCVD 或极高危（LDL‑C 已达标但 TG 仍升高）

• 基础：他汀 / 他汀 + PCSK9i 把 LDL‑C 控制到目标；
• 残余 TG 升高：可选用贝特（非诺贝特优先）、高纯度 EPA‑ω3 脂肪酸；
• 共识提示：贝特优先选择非诺贝特，注意肾功能、肌病风险，与他汀联用监测肌酶、肌酐。

② 重度高 TG（TG≥500 mg/dL）

首要目标：把 TG 快速降到＜500 mg/dL，预防胰腺炎。

1. 严格生活方式；去除继发诱因；
2. 贝特、高纯度 Omega‑3 作为一线；
3. 家族性乳糜微粒综合征 FCS：传统药物往往效果有限，优先新型靶向 ApoC‑Ⅲ 抑制剂（反义寡核苷酸 / RNA 干扰制剂，volanesorsen、olezarsen、plozasiran 等），显著降低 TG、减少胰腺炎发作；目前主要用于 FCS 重症患者PMC。

共识特别提醒：普通鱼油保健品不等于高纯度处方级 ω‑3 制剂；保健品纯度参差不齐，不推荐作为高 TG 药物治疗。

六、各类药物要点（共识评述）

1. 贝特类（PPAR‑α 激动剂，非诺贝特）：降低 TG 30‑50%，同时升高 HDL‑C；用于混合血脂异常；他汀联合需警惕肌损伤、肾功能。
2. 处方高纯度 Omega‑3（EPA）：降低 TG，ASCVD 二级预防有心血管获益证据；注意房颤小幅升高风险。
3. ApoC‑Ⅲ 抑制剂（新型）：强效降 TG，主要用于家族性乳糜微粒综合征 FCS，显著减少胰腺炎复发；普通多基因高 TG 尚在拓展证据阶段。
4. ANGPTL‑3 抑制剂：可同时降低 TG、LDL‑C；尚在临床拓展阶段。
5. 烟酸：本共识提示获益有限、不良反应较多，不作为优先选择。

七、特殊人群

1. 糖尿病患者：糖尿病常合并高 TG；优先降糖（SGLT‑2i、GLP‑1RA 兼顾代谢与心血管），再进行调脂。
2. 家族性乳糜微粒综合征 FCS：罕见单基因病，TG 极高、反复胰腺炎；生活方式严格限制脂肪，传统药物常效果不足，优先考虑 ApoC‑Ⅲ 靶向新药。
3. 老年人群：兼顾肾功能，贝特剂量减量，警惕肌损伤、药物相互作用。

八、随访与转诊路径

随访

• 生活方式干预：6‑8 周复查血脂；
• 启动药物：4‑12 周复查血脂、肝酶、肌酶、肾功能；稳定后每 6‑12 个月复查；
• 重度高 TG 需更密切监测，警惕胰腺炎腹痛症状。

✅向上转诊血脂专科 / 脂质中心

1. TG 重度升高，怀疑家族性乳糜微粒综合征 FCS，需要基因评估；
2. 生活 + 常规药物仍难以控制的顽固性高甘油三酯血症；
3. 反复急性胰腺炎发作；
4. 多重血脂异常，LDL‑C 达标后仍存在显著残余风险，需要新型靶向药物评估。

✅转回社区长期管理

继发因素纠正，治疗方案稳定。社区执行：生活方式宣教、定期复查血脂、血糖、肾功能；识别腹痛等胰腺炎预警信号，定期专科复核。

九、SISA 共识 10 条核心临床速记

1. 甘油三酯本身不直接致粥样硬化；真正致病变的是富含甘油三酯脂蛋白 TRL 及其残粒，TG 是临床重要替代标志物Oxford Aca...。
2. 轻‑中度高 TG 主要增加 ASCVD 残余风险；TG≥500 mg/dL 首要风险是急性胰腺炎。
3. 发现 TG 升高，首先排查继发性因素（糖尿病、甲减、酒精、药物），再考虑遗传病因。
4. 评估高 TG 患者，必须先确认 LDL‑C 是否达标；残余风险评估建立在 LDL‑C 充分控制基础之上。
5. 生活方式干预是所有高 TG 患者的基础：减重、限酒、控精制糖果糖、运动。
6. 轻‑中度残余高 TG：优先非诺贝特、处方级高纯度 EPA‑ω3；普通保健品鱼油不替代药物。
7. 贝特与他汀联用时，监测肾功能、肌酶，警惕肌病风险。
8. 家族性乳糜微粒综合征（FCS）是单基因罕见重症；传统药物疗效有限，ApoC‑Ⅲ 靶向新药可显著减少胰腺炎发作PMC。
9. 可使用非空腹 TG 做初筛；确诊评估优先空腹血脂；残粒胆固醇可做辅助参考指标。
10. 两个治疗目标不能混淆：中轻度侧重降低心血管残余风险；重度高 TG 优先预防急性胰腺炎