2025 EHRA/APHRS/CHRS/HRS/LAHRS 临床共识声明：心脏植入式电子设备（CIED）的升级与降级完整解读PMC

发表：Europace，2025‑12‑11；五大学会联合（欧洲 EHRA、亚太 APHRS、加拿大 CHRS、美国 HRS、拉丁美洲 LAHRS）。 核心背景：患者初次植入 CIED 后，随疾病进展、心功能改变、衰弱、预期寿命变化，需要升级（增加功能）或降级（去除 / 关闭部分功能）；共识统一术前评估、适应证、手术策略、导线处理、伦理共同决策；特别重视脉冲发生器更换期的重新评估，反对 “到期就简单换同款机器” 的惯性做法。 术语定义

• 升级 Upgrade：原有系统增加新功能；如普通起搏器→CRT‑P；起搏器 / ICD→CRT‑D；普通右室起搏升级传导系统起搏 CSP；单腔→双腔；
• 降级 Downgrade：减少或停用原有功能；如 CRT‑D→CRT‑P；ICD→普通起搏器；关闭 ICD 除颤功能；拔除部分系统；放弃部分导线功能PMC。

一、总体核心原则

1. 脉冲发生器更换不是简单 “同款替换”：每次更换发生器，都必须重新评估患者当前的起搏、除颤、CRT 的真实需求，是本共识最重要的核心理念。
2. 升级 / 降级决策四维度：当前心律失常 / 心衰状态、预期寿命、衰弱与共病、患者 / 家属意愿。
3. 充分权衡手术风险（新增导线、导线拔除风险、感染、血管并发症）与临床获益；拒绝为追求指南文字而做高风险手术。
4. 升级 / 降级优先采用共同决策模式（shared‑decision‑making），充分告知获益、风险、替代方案。
5. 导线策略：新植入导线、废弃旧导线、拔除旧导线三种选择，个体化权衡；不鼓励无指征盲目拔除旧导线，也不允许血管内无限制堆积过多导线。

二、术前标准化评估框架（共识推荐术前必做）

1. 临床与影像评估

1. 完整病史：心衰、心梗、心肌病、先心病、室速 / 室颤事件、晕厥；衰弱评估、共病、预期寿命评估。
2. 器械程控资料：起搏负荷百分比 VP、CRT 应答、ICD 放电（恰当 / 不恰当放电）、心律失常事件、导线参数阈值、阻抗。
3. 心脏超声，必要时心脏 CMR：LVEF、心室同步性、三尖瓣反流、心肌瘢痕。
4. 评估血管入路：既往导线数量、静脉闭塞情况，评估是否可新增导线。

2. 关键决策问题清单（每次更换发生器都要回答）

1. 是否仍然需要心脏再同步 CRT 治疗？
2. 是否仍然需要 ICD 除颤猝死保护？
3. 是否还需要心房起搏 / 双腔功能？还是可以简化为单腔？
4. 是否适合升级为传导系统起搏 CSP（希氏束 / 左束支起搏）？
5. 现有导线是否正常？是否需要新增导线、废弃还是拔除旧导线？

三、器械升级主要适应证

1. 升级为 CRT（CRT‑P / CRT‑D）

1. 原有起搏器 / ICD，高右心室起搏负荷（VP＞20‑40%），LVEF 下降≤50%，出现右室起搏诱导的心衰、心室不同步，可升级 CRT 或传导系统起搏 CSP（Ⅱa）。
2. 既往无 CRT，后期进展为心衰、LVEF 降低，符合 CRT 适应证。

两种升级路径：①植入左室导线传统 CRT；②升级传导系统起搏 CSP；当原有右室导线效果差，CSP 为重要替代方案。

2. 普通起搏器升级 ICD/CRT‑D

• 患者后期出现心肌病变、LVEF 显著下降，符合猝死一级 / 二级预防 ICD 指征；
• 重点：评估手术新增导线的风险；高龄衰弱、预期寿命有限，谨慎升级 ICD。

3. 升级传导系统起搏 CSP（希氏束 / 左束支起搏）

共识专门阐述 CSP 升级场景：

1. 原有右室心尖起搏，高起搏负荷，心功能受损，希望减少右室不良起搏；
2. 优先评估：原有导线是否可以继续使用；可以保留旧右室导线，新增 CSP 导线；也可废弃旧右室导线。
3. 注意：CSP 同样存在手术风险，不是所有右室起搏患者都要升级 CSP。

4. 单腔升级双腔

持续存在房室传导障碍、需要房室同步；房颤已经转为窦性心律。

四、器械降级主要适应证（共识重点章节）

降级多发生在脉冲发生器更换时机；并非一定要开刀拔除，也可以是程控关闭功能。

1.ICD 系统降级

1）CRT‑D → CRT‑P：不再需要猝死除颤保护，但仍然需要 CRT 同步起搏。

• 适用场景：①晚期心衰终末期、预期寿命有限；②反复不恰当 ICD 电击，难以纠正；③患者强烈拒绝除颤电击治疗；④临床状态显著改变，不再满足 SCD 一级预防指征。

2）ICD →普通起搏器（关闭除颤功能）

• 患者仍需要起搏治疗，但猝死风险已经消失或预期寿命很短；

两种降级实现方式：

• 方案 A（不开刀）：程控关闭 ICD 除颤 / 电击功能，保留起搏功能，不更换硬件，风险最低，优先考虑；
• 方案 B（手术）：更换脉冲发生器为普通起搏器，废弃除颤高压导线；仅在发生器电池耗竭必须更换时考虑。

共识重要提醒：不推荐单纯为了关闭 ICD 而提前手术，尽量等到发生器电池到期再干预。

2.CRT 降级

CRT 无应答，患者不再能从双心室同步获益；关闭 CRT 功能，回归普通单 / 双腔起搏。

3. 双腔系统降级为单腔

永久性持续房颤，不需要心房起搏；可以程控关闭心房通道，也可更换为单腔脉冲发生器，废弃心房导线。

注意：如果旧心房导线工作良好，为保留 MRI 兼容性，也可以保留导线、关闭通道，不必强行取出。

五、导线处理策略（升级 / 降级手术核心难点）

共识提供 3 种导线处理策略，需要权衡风险‑获益：

1. 保留继续使用：参数正常，无故障、无感染。
2. 废弃导线（abandonment）：导线故障、不再使用，留在血管内，不拔出。
   • 适用：拔除风险显著高于获益；是临床常用策略。
3. 导线拔除（lead extraction） Ⅱa 类推荐：当血管内导线过多、严重故障、感染、导线造成严重三尖瓣损害，获益大于风险时选择拔除。

共识明确：不推荐常规为升级 / 降级而拔除功能完好的旧导线；导线拔除存在严重并发症风险，必须在有经验中心完成。

六、特殊临床场景

1. 发生器更换（ elective generator change）

这是升级降级最高发场景！ 共识强烈要求：每次择期脉冲发生器更换，强制完成全套临床‑器械‑影像评估，再决定是原样更换、升级，还是降级；不要直接默认更换同款设备。

2. 衰弱、高龄、多重共病患者

• 升级（新增导线、复杂 CRT‑D）要非常谨慎；充分评估预期寿命；
• 降级优先考虑程控关闭功能（非手术策略），尽量避免额外外科手术创伤。

3. 不恰当 ICD 反复电击

优先优化程控、药物、导管消融室速；只有仍然反复电击且难以控制，才考虑降级关闭除颤功能。

4. 儿童 / 成人先天性心脏病 CIED 升级降级

解剖复杂，导线管理难度大，必须在专科电生理中心完成。

七、手术风险分层与转诊路径

✅向上转诊电生理专科中心

1. 需要升级 CRT、CSP；
2. 考虑导线拔除；
3. 复杂降级（CRT‑D 降级、多根旧故障导线）；
4. 患者衰弱，升级 / 降级获益风险难以权衡。

✅转回社区长期随访

升级 / 降级手术完成，器械参数调试稳定。 社区随访内容：常规程控随访、识别心律失常事件、电池状态、识别导线异常；发生器临近电池耗竭提前回到专科再次评估是否升级 / 降级。

社区重点：告知患者，机器到期不等于一定要换一模一样的机器，需要重新评估。

八、共识核心 10 条速记要点

1. 脉冲发生器电池到期≠简单更换同款机器；每次更换都要重新评估是否升级或降级。
2. 升级：普通起搏器→CRT、ICD、传导系统起搏 CSP；主要用于后期出现心衰、高右室起搏负荷、猝死风险。
3. 降级可以两种实现方式：程控关闭功能（不开刀优先），或手术更换硬件。
4. ICD/CRT‑D 降级主要见于：终末期心衰、预期寿命有限、反复无法纠正的不恰当电击。
5. 导线有三种选择：继续使用、废弃留置、拔除；不常规拔除功能完好的旧导线。
6. 导线拔除有严重并发症风险，仅在获益明显大于风险时实施，需有经验中心。
7. 升级 / 降级必须共同决策：兼顾病情、衰弱、预期寿命、患者意愿。
8. CSP（传导系统起搏）是重要升级选项，但不是所有右室起搏患者都需要升级。
9. 永久性房颤可把双腔设备降级为单腔模式，可程控关闭心房通道，不必强行取出心房导线。
10. 衰弱高龄患者优先选择无创程控降级，尽量避免不必要的额外手术创伤。