《县域冠心病合理用药与综合管理指南》完整解读

发布：2025‑11‑30；中国药师协会、海南博鳌县域医疗发展研究中心；发表于《中国合理用药探索》，通讯专家：霍勇、刘健等。 定位：面向县医院、乡镇卫生院、村卫生室，聚焦县域现实痛点：用药不规范、双联抗血小板疗程随意、他汀剂量不合理、过度输液、二级预防依从性差、双向转诊流程不清。覆盖稳定性冠心病、ACS‑STEMI/NSTEMI、PCI 术后患者，建立 “筛查‑评估‑药物‑危险因素‑随访‑双向转诊” 全链条县域管理模式中国生物医...。

一、指南总体目标与核心原则

1. 两大治疗目标：①缓解心绞痛、改善心肌缺血；②预防心梗、猝死，改善长期预后。
2. 基本原则

• 优先选用县域可及、医保可覆盖、性价比高的药物；
• 区分改善缺血（对症）与改善预后（防事件）两大类药物，必须联合使用，不可只吃一类；
• 避免无指征输液、避免中成药无指征大剂量联合；
• 重视药物不良反应监测；
• 落实分级诊疗、双向转诊，县域初筛处理，高危及时向上转诊；稳定后下转基层长期管理。

分型：稳定性冠心病 SCAD、非 ST 段抬高 ACS (NSTE‑ACS)、ST 段抬高心梗 STEMI。

二、药物治疗（指南核心板块）

（一）改善缺血、缓解心绞痛（对症）

1. β‑受体阻滞剂（选择性 β₁） 代表：琥珀酸美托洛尔、比索洛尔。静息目标心率55‑60 次 / 分；从小剂量逐步滴定；严禁突然停药，防止心绞痛反跳。哮喘急性发作、二度及以上房室传导阻滞禁用。
2. 硝酸酯类
   • 急性发作：硝酸甘油 0.3‑0.6 mg 舌下含服；15 min 最多 3 次；
   • 长期：长效硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯；设置 8‑10 h 空白间歇，减少耐药；不建议 24 小时持续给药。
3. 钙通道阻滞剂 CCB 二氢吡啶类：氨氯地平、非洛地平；非二氢吡啶：地尔硫卓、维拉帕米。用于 β 受体阻滞剂效果不佳或不耐受；维拉帕米、地尔硫卓禁用于严重心动过缓、严重心衰。
4. 尼可地尔：钾通道开放剂，用于上述药物效果不佳的心绞痛。

（二）改善预后、预防心梗死亡（基石药物，无禁忌长期使用）

1. 抗血小板治疗

1）阿司匹林：75‑100 mg qd 长期维持；活动性消化道出血、严重过敏禁用；注意观察黑便、牙龈出血、皮肤瘀斑。 2）双联抗血小板 DAPT（ACS/PCI 支架术后）

• 阿司匹林 + P2Y₁₂抑制剂；
• P2Y₁₂抑制剂：氯吡格雷（县域首选，可及性高）、替格瑞洛；
• 疗程：药物洗脱支架 DES 常规 DAPT 12 个月；高出血风险可缩短至 6 个月；高缺血低出血可延长；禁止自行随意缩短或无限延长疗程。

阿司匹林不耐受：可换用吲哚布芬；不推荐单用氯吡格雷长期替代阿司匹林作为常规首选。

2. 调脂‑他汀治疗

• 目标：ASCVD 极高危 LDL‑C＜1.4 mmol/L；高危＜1.8 mmol/L。
• 优先中等强度他汀：阿托伐他汀 20 mg、瑞舒伐他汀 10 mg；
• 他汀不达标：他汀 + 依折麦布；仍不达标，评估 PCSK9 抑制剂；
• 监测：肝功能、肌痛肌酶；不可因为转氨酶轻度升高盲目停药。

3.RAAS 抑制剂（ACEI/ARB）

• ACEI：贝那普利、依那普利等；优先用于合并高血压、糖尿病、LVEF 下降＜40% 患者；干咳不能耐受换 ARB（缬沙坦、厄贝沙坦等）。
• 禁忌：双侧肾动脉狭窄、严重高钾血症。

4. 抗凝药物

1. NSTE‑ACS 急性期：低分子肝素；严格按体重给药；避免过量出血。
2. STEMI 溶栓：符合指征基层可溶栓；溶栓后后续抗栓规范管理，尽快转运至有 PCI 能力医院。

三、不同临床场景用药要点

1. 稳定性冠心病（SCAD）

• 基础：阿司匹林 + 他汀；合并高血压 / 心衰 / 糖尿病加 ACEI/ARB；
• 心绞痛发作时硝酸甘油；β 受体阻滞剂控制心率；
• 无缺血症状不要盲目长期输液、中成药静脉输注。

2.ACS‑NSTE‑ACS

• 急性期：阿司匹林嚼服负荷量；DAPT；低分子肝素；抗缺血药物；
• 危险分层：高危尽快转诊行冠脉介入评估。

3.STEMI（县域院前‑急诊）

1. 院前即刻：阿司匹林 300 mg 嚼服；无禁忌给予 P2Y₁₂抑制剂负荷；止痛、吸氧；
2. 时间窗内：优先转运直接 PCI；如无法及时 PCI，评估溶栓指征，排除禁忌后溶栓；溶栓后尽快转运至上级医院。

4.PCI 术后出院后管理

1. DAPT 严格按缺血 / 出血风险定疗程；
2. 他汀 LDL‑C 达标；β 受体阻滞剂控制心率；RAAS 抑制剂；
3. 术后不要自行停用阿司匹林、他汀、β 受体阻滞剂。

四、合并症管理（县域重点）

1. 高血压：目标一般＜130/80 mmHg；优先兼顾冠心病的降压药物（β‑受体阻滞剂、ACEI/ARB、CCB）。
2. 2 型糖尿病：优先 SGLT‑2i，无论血糖是否达标，合并 ASCVD 优先使用。
3. 慢性肾病 CKD：调脂、抗血小板、抗凝药物根据肾功能调整剂量，避免药物蓄积。
4. 消化道损伤风险：阿司匹林 + 消化道高危人群，联用 PPI（泮托拉唑、雷贝拉唑）保护胃黏膜。

五、非药物综合管理（县域非常重要）

1. 生活方式干预

• 戒烟、严格限酒；
• 低盐低脂饮食，控制总热量；
• 适度有氧运动，避免剧烈过劳；
• 体重管理；睡眠、情绪管理。

2. 健康教育：对患者和家属宣教，纠正 “输液通血管” 偏方误区；硝酸甘油随身携带、避光保存，定期更换，过期失效及时更换。

六、县域筛查、随访与双向转诊路径

1. 向上转诊（县→上级三甲心内科）

1. 高度怀疑 ACS、持续胸痛不缓解、STEMI 拟 PCI；
2. 药物充分治疗仍反复发作严重心绞痛；
3. 需冠脉造影、介入治疗评估；
4. 药物治疗仍 LDL‑C 持续显著不达标，需 PCSK‑9 抑制剂评估；
5. 严重药物不良反应、出血、难治性心律失常。

2. 向下转回县域 / 乡镇基层管理（稳定后）

病情稳定、PCI 术后病情平稳、药物方案确定，下转至县医院、乡镇卫生院。

基层随访内容： 1）血压、心率； 2）出血监测：黑便、皮下出血； 3）血脂 LDL‑C、血糖、肾功能； 4）心绞痛再发识别； 5）督促规范服药，禁止基层随意自行调整 DAPT 疗程； 6）一旦胸痛复发及时再次向上转诊。

随访频率：出院后 1 个月首次随访；之后 3‑6 个月随访；高危缩短随访间隔。

七、县域常见用药误区警示（指南专门列出）

1. ❌误区 1：定期输液 “疏通血管” 预防心梗；无证据，不推荐，增加输液风险。
2. ❌误区 2：没有胸痛就停用阿司匹林、他汀；停药会显著升高心梗风险。
3. ❌误区 3：双联抗血小板无限期吃，或者自行提前停 P2Y₁₂抑制剂。
4. ❌误区 4：大剂量多种活血化瘀中成药叠加联用。
5. ❌误区 5：他汀一查转氨酶轻度升高直接停药，不做评估。
6. ❌误区 6：β 受体阻滞剂突然直接停药，诱发心绞痛。

八、指南 10 条核心速记要点

1. 区分改善缺血（对症）与改善预后（防事件）两大类药物，两类均需合理使用。
2. 阿司匹林 + 他汀是冠心病长期治疗基石，无禁忌不能随意停。
3. ACS / 支架术后双联抗血小板，要权衡缺血‑出血风险确定疗程，不能随意缩短或无限延长。
4. 极高危冠心病 LDL‑C 目标＜1.4 mmol/L，优先中等强度他汀，不达标联合依折麦布。
5. β 受体阻滞剂目标静息心率55‑60 次 / 分，严禁突然撤药。
6. STEMI：能做直接 PCI 优先 PCI；不能及时 PCI，评估溶栓指征。
7. 不推荐定期静脉输液 “通血管”，无循证依据。
8. 消化道高危患者服用阿司匹林，建议联用 PPI 胃黏膜保护。
9. 落实分级诊疗：胸痛高危及时向上转诊；病情稳定下转县域、乡镇长期随访管理。
10. 药物方案确定后，定期复查血脂、肝肾功能、出血信号，出现胸痛复发立刻转诊