《2025 欧洲专家共识文件：肥胖合并心力衰竭患者的药物治疗 —— 关注胰高血糖素样肽‑1 受体激动剂》完整解读

发布：2025‑11‑27，发表于《European Journal of Heart Failure》欧洲心衰杂志Oxford Aca...；由欧洲心衰领域多学科专家撰写；纳入司美格鲁肽（GLP‑1 单靶点）、替尔泊肽（Tirzepatide，GIP/GLP‑1 双受体激动剂）；聚焦肥胖合并心衰，区分 HFpEF（射血分数保留心衰）与 HFrEF（射血分数降低心衰），厘清现有证据边界、适用人群、启动‑滴定‑安全监测、与心衰基础药物联合、尚待解决的临床问题Oxford Aca...。

缩写：

• GLP‑1 RA：胰高糖素样肽‑1 受体激动剂
• GIP/GLP‑1 RA：替尔泊肽，双重受体激动剂
• HFpEF：射血分数保留的心衰；HFrEF：射血分数降低的心衰
• BMI：体重指数；SGLT‑2i：钠‑葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂

一、共识背景与病理基础

1. 肥胖相关 HFpEF 是独立表型：内脏脂肪过量、慢性全身炎症、容量负荷增加、心肌代谢异常、自主神经失衡共同驱动心衰进展，症状重、运动耐量差、反复心衰加重住院率高Oxford Aca...。
2. 既往心衰标准治疗（RAAS 抑制剂、β 受体阻滞剂、MRA、SGLT‑2i）对肥胖相关 HFpEF 症状改善有限；GLP‑1RA/GIP‑GLP‑1RA 带来新的治疗路径，但证据主要集中在 HFpEF；HFrEF 证据严重不足Oxford Aca...。
3. 共识特别指出：减重是主要获益来源之一，但同时存在独立于体重下降的抗炎、改善内皮、减轻心脏负荷的潜在心脏保护效应，目前尚不能完全区分二者贡献大小European M...。

二、适用人群与纳入 / 排除标准

1. 优先考虑使用 GLP‑1RA /GIP‑GLP‑1RA 人群（HFpEF）

1）BMI≥30 kg/m²（肥胖）的 HFpEF 患者，无论是否合并 2 型糖尿病； 2）BMI 27‑29.9 kg/m²，同时存在腹型肥胖（男性腰围≥94 cm，女性≥80 cm）、心衰症状反复、运动耐量显著下降，可考虑使用； 3）NYHA Ⅱ‑Ⅲ 级慢性稳定 HFpEF；

证据来自 STEP‑HFpEF、SUMMIT 等关键试验：显著降低体重、改善 KCCQ 心衰生活质量评分、提升 6 分钟步行距离，降低心衰住院 / 急诊复合终点风险PMC。

2. 不推荐 / 谨慎使用人群

1. HFrEF（射血分数降低心衰）：不常规推荐使用：目前缺少大型结局临床试验，现有小样本数据证据不足，不作为常规治疗手段，仅可在专科严密观察下个体化探索使用，不能作为标准治疗Oxford Aca...。
2. 急性失代偿性心衰、心衰急性期、血流动力学不稳定：急性期禁用；需要待病情稳定、达到慢性稳定状态后再评估启动。
3. 有甲状腺髓样癌个人史或家族史、多发性内分泌腺瘤病 2 型（MEN‑2）：绝对禁忌。
4. 妊娠、哺乳期女性不推荐使用。

三、药物选择、启动与滴定方案

1. 药物种类

1. 司美格鲁肽（GLP‑1 单靶点，周制剂）；
2. 替尔泊肽（GIP/GLP‑1 双受体激动剂，周制剂）；

共识：二者均可用于肥胖 HFpEF；替尔泊肽减重幅度更强；目前尚无头对头直接比较孰优孰劣的硬终点证据。

2. 滴定原则（共识强调缓慢滴定，减少胃肠道不良反应）

• 从小剂量起始，每 4 周上调一次剂量，逐步滴定至耐受的目标剂量；
• 不要快速加量，胃肠道不良反应（恶心、呕吐、腹泻、食欲下降）是最主要停药原因。
• 治疗目标：达到可耐受最大获批治疗剂量，而不是一味追求极致减重。

四、与心衰基础治疗的联合（核心临床实操）

共识重点强调：GLP‑1 受体激动剂是附加治疗，不能替代心衰基石药物。

1. SGLT‑2 抑制剂：优先保留、继续使用。SGLT‑2i 是 HFpEF/HFrEF 基石，GLP‑1RA 可以和 SGLT‑2i 联合，二者机制互补，协同改善容量、代谢、症状；不存在互相替换关系。
2. β 受体阻滞剂、MRA、ARNI/ACEI/ARB：继续维持心衰目标剂量；不因为使用 GLP‑1RA 而随意减量或停用。
3. 利尿剂：使用 GLP‑1RA 过程中，随着体重下降、脂肪与容量变化，需要密切监测容量状态、体重、下肢水肿，个体化调整利尿剂剂量，警惕脱水、低血容量风险。

五、安全性与不良反应监测

1. 常见不良反应

1. 胃肠道：恶心、腹胀、腹泻、呕吐，多发生在剂量上调阶段，多数随时间可耐受；不能耐受应下调剂量，不强行维持高剂量。
2. 心率轻度升高：GLP‑1RA 可带来平均每分钟 2‑5 次心率上升；对于心动过缓的患者一般耐受良好；对于基础心率已经明显增快的患者，密切监测心率变化。
3. 胰腺炎：罕见但严重；出现持续剧烈上腹痛，需要立即停药并排查急性胰腺炎。

2. 重点监测指标

1. 体重、腰围（每 4‑8 周）；
2. 心衰症状（NYHA 分级、呼吸困难、水肿、乏力）；
3. 容量状态、血压、心率；
4. 肾功能、电解质；
5. 血糖：非糖尿病患者警惕少数人出现轻度低血糖。

六、证据边界（共识反复强调的局限性，非常重要）

1. ✅已证实：肥胖‑HFpEF：减重、改善生活质量、提高运动耐量、减少心衰住院风险。
2. ⚠️尚未充分证实：
   • GLP‑1RA 能否降低心血管死亡、全因死亡，硬终点证据仍有限；
   • HFrEF 人群获益不明确，不做常规推荐；
   • 减重之外的独立心脏保护效应尚需更大规模试验验证，不能完全区分是减重带来获益还是药物直接心肌保护效应European M...。
3. 共识明确：GLP‑1RA 不是 “心衰特效药”，主要用于合并肥胖的 HFpEF 表型，并非所有心衰患者都适用。

七、生活方式、随访与转诊路径

1. 生活方式不能放弃：药物必须联合热量控制、低盐饮食、心脏康复运动训练，不能单纯依靠注射药物。
2. 随访节奏：
   • 启动阶段：每 4‑8 周随访一次，评估耐受性、调整剂量；
   • 稳定后：每 3‑6 个月复查，评估心衰症状、体重、肾功能。

✅向上转诊心衰专科：

1. 拟启动 GLP‑1RA 治疗的心衰患者，尤其合并复杂代谢疾病；
2. 出现持续胃肠道不耐受、怀疑胰腺炎；
3. 心衰加重、容量波动大、利尿剂难以调整。

✅转回基层长期管理： 方案稳定，耐受良好；基层监测体重、心率、水肿、胃肠道症状，不可自行随意加大剂量，剂量调整需要心内科评估。

八、共识 10 条核心速记要点

1. 本共识聚焦肥胖合并心衰，证据主要支持 HFpEF；HFrEF 不常规推荐 GLP‑1RA。
2. 优先适用：BMI≥30 kg/m² 的慢性稳定 HFpEF；BMI27‑29.9 合并腹型肥胖、症状反复也可考虑。
3. 急性期失代偿心衰禁用；必须等心衰达到慢性稳定状态后再评估启动。
4. GLP‑1RA 是附加治疗，不能替代 SGLT‑2i、β 受体阻滞剂、MRA 等心衰基础药物。
5. 从小剂量缓慢滴定，逐步上调，减少恶心呕吐等胃肠道不良反应，不强求最大剂量。
6. 司美格鲁肽、替尔泊肽均可选用；替尔泊肽减重效应更强，暂无头对头硬终点对比。
7. 治疗期间监测体重、腰围、心率、血压、容量状态，及时调整利尿剂，警惕脱水。
8. 警惕急性胰腺炎；出现持续剧烈上腹痛立刻停药就医。
9. 获益主要体现在改善症状、运动耐量、减少心衰住院；降低死亡的硬证据尚不充分。
10. 药物不能代替生活方式；必须配合饮食、限盐、心脏康复运动