《围手术期静脉血栓栓塞症防治策略与药学监护专家共识》完整解读

发布：中国药师协会，2025‑11 发布，《中国临床药学杂志》，国内药学专家多学科共识，突出临床药师在 VTE 围手术期全程的角色，聚焦风险‑出血双评估、药物选择、围术期抗凝桥接、逆转拮抗、药学监护、出院后管理。 缩写：VTE 静脉血栓栓塞症；DVT 深静脉血栓；PE 肺栓塞；LMWH 低分子肝素；UFH 普通肝素；DOAC 直接口服抗凝药；HIT 肝素诱导的血小板减少症。

一、共识核心定位

1. 核心目标：围手术期 VTE 要同时评估 VTE 血栓风险与出血风险，风险‑获益权衡；药师深度参与评估、审方、药物重整、监护、出院随访中国药师协...。
2. 适用范围：外科、骨科、妇产科、肿瘤、泌尿外科、胸外科等所有择期 / 急诊手术患者；覆盖术前、术中、术后、出院后延续性管理。
3. 药师职责（共识明确药师四大工作模块）中国药师协...：
   1. 督促落实 VTE / 出血风险评估；
   2. 审核 VTE 防治药物方案；
   3. 开展围手术期药学监护、参与院内会诊；
   4. 出院后随访，降低血栓、出血不良事件。

二、风险分层评估（必须双评估）

1 VTE 血栓风险分层

• 低危：小手术、＜45 岁、无其他危险因素，短期手术，术后可早期活动。
• 中危：中等手术、年龄＞45‑50 岁、肥胖、恶性肿瘤、中心静脉置管、既往 VTE 病史。
• 高危：骨科大手术（髋膝置换、髋部骨折）、盆腔大肿瘤手术、严重创伤、脊髓损伤、多发创伤。

评估时机：入院 24 h 内、病情发生变化时、出院前 24 h 必须再次评估中国药师协...。

2 出血风险评估（围手术期关键）

出血高危因素：

• 手术部位出血风险高（颅内、脊柱、前列腺、肝脏、大创面）；
• 活动性消化道溃疡；
• 凝血功能异常、血小板减少；
• 肾功能 / 肝功能严重受损；
• 正在使用抗血小板、抗凝、非甾体抗炎药。

原则：高 VTE 风险同时高出血风险：优先物理预防；出血风险下降后尽快启动药物预防。

三、围手术期 VTE 三级预防策略

1 基本预防（所有患者均执行）

1. 手术操作轻柔，减少静脉血管内膜损伤；规范使用止血带；
2. 抬高患肢，早期主动 / 被动活动，尽早下床；
3. 适度补液，避免脱水；戒烟，控制血糖血脂。

2 物理预防

• 间歇充气加压装置 IPC、足底静脉泵、梯度弹力袜。
• 适用：高出血风险、暂时不能药物抗凝患者；出血可控后建议联合药物预防。
• 禁忌：下肢严重动脉硬化、严重下肢缺血、皮肤破溃感染。

3 药物预防（核心）

只有排除出血高危才启动药物预防；分为术前桥接、术后预防、延长预防。

① 注射类抗凝（围手术期院内首选）

1. 低分子肝素 LMWH：依诺肝素、那屈肝素、达肝素；按体重给药；肾功能不全 eGFR＜30 ml/min 需减量或换普通肝素；常规不需要监测 APTT。
2. 普通肝素 UFH：用于严重肾功能衰竭、高出血风险可快速拮抗；需监测 APTT。
3. 磺达肝癸钠（Xa 间接抑制剂）：2.5 mg qd 皮下；注意出血风险，HIT 患者可用。

② 口服抗凝药

• DOAC（利伐沙班、阿哌沙班等）：骨科大手术术后预防优先；固定剂量，无需常规监测凝血；
• 华法林：多用于术前长期服用华法林患者的围术期桥接，需监测 INR（目标 2‑3）。

共识明确：阿司匹林不推荐单独用于围手术期 VTE 药物预防。

四、术前长期口服抗凝患者的围手术期桥接管理（重点章节）

1 长期服用华法林

1. 高血栓风险（既往 VTE、机械瓣膜、房颤高卒中风险）：术前停用华法林，使用 LMWH/UFH 桥接；
2. 低‑中血栓风险：可仅停用华法林，不桥接；术后出血控制后重启华法林。

2 长期服用 DOAC（利伐沙班、阿哌沙班、达比加群）

根据肾功能、手术出血风险决定停药时长

1. 低出血手术（浅表小手术）：术前 1‑2 天停用 DOAC；术后止血充分尽早恢复。
2. 高出血手术（颅内、脊柱、大肿瘤、前列腺手术）：术前 3‑5 天停用 DOAC；
3. 肾功能下降，DOAC 停药时间需要进一步延长。

术后重启：手术创面止血充分，无活动性出血再恢复抗凝，不可术后立刻盲目恢复。

五、药学监护要点（药师核心工作）

1 药物监护内容

1. 核查给药时机、剂量、体重校正、肾功能校正；肥胖、低体重特殊人群剂量调整；
2. 识别 HIT 肝素诱导血小板减少：使用肝素类药物监测血小板计数；血小板下降＞50% 高度警惕 HIT，立即停用所有肝素制剂。
3. 出血监测：观察伤口渗血、血肿、消化道出血、血尿、颅内出血征象。
4. 血栓征象：下肢肿胀疼痛、胸痛、呼吸困难、低氧（警惕肺栓塞 PE）。

2 特殊人群剂量调整

1. 肾功能减退：LMWH、DOAC 均需根据 eGFR 调整，严重肾衰优先普通肝素；
2. 老年、低体重、肥胖：不能简单按固定剂量，结合体重、肾功能个体化；
3. 恶性肿瘤患者：肿瘤是 VTE 极高危，肿瘤术后 VTE 预防疗程需要适当延长。

3 抗凝药物逆转 / 拮抗

1. 肝素类过量出血：鱼精蛋白可中和普通肝素；仅部分中和低分子肝素。
2. DOAC 出血：依达赛珠单抗逆转达比加群；andexanet alfa 用于 Xa 因子抑制剂逆转。

六、不同手术场景的预防疗程

1. 普通中小外科手术：术后 3‑7 d，出院评估后停止。
2. 骨科大手术（髋 / 膝置换、髋部骨折）：院内预防 +出院后延长预防 10‑35 天，口服 DOAC 或 LMWH。
3. 肿瘤大手术、盆腔恶性肿瘤：VTE 极高危，建议出院后延长药物预防 4 周左右。

共识强调：很多 VTE 发生在出院之后，不能仅院内做预防，高危患者需要院外延续预防。

七、出血‑血栓事件处理

1. 发生 VTE（确诊 DVT/PE）：排除大出血，启动足量治疗性抗凝；评估是否需要溶栓、滤器。
2. 发生严重出血：立即暂停抗凝药物；局部止血；必要时使用逆转药物、输血支持。
3. 下腔静脉滤器：不常规放置；仅用于抗凝绝对禁忌、反复 VTE 复发的极高危患者，不作为常规预防手段。

八、出院管理与延续药学监护

1. 出院前药师药物重整：
   • 明确出院是否继续抗凝、药物名称、剂量、疗程；
   • 交代出血预警信号；复诊复查项目；
2. 患者教育：
   • 教会识别出血（黑便、血尿、牙龈出血、皮肤大片瘀斑、头痛呕吐警惕颅内出血）；
   • 识别血栓（下肢肿痛、胸闷、气促、咯血）；
3. 随访：出院 7‑14 d 随访，评估有无出血 / 血栓，调整疗程；
4. 药物相互作用审核：识别非甾体抗炎药、部分抗血小板药物与抗凝叠加带来的出血风险。

九、共识关键警示误区

1. ❌误区：手术做完就不用再防 VTE。 ✅大量 VTE 发生于出院后，高危患者需要院外延长预防。
2. ❌误区：只要 VTE 风险高，就一律上药物抗凝。 ✅高 VTE 同时高出血风险，优先物理预防，出血改善后再药物。
3. ❌误区：DOAC 无需任何监测就可以随意使用。 ✅肾功能下降、老年、低体重 / 肥胖，必须个体化评估，不是一刀切。
4. ❌误区：桥接抗凝人人都要做。 ✅桥接只用于血栓高危，中低危无需桥接，过度桥接增加出血。

十、核心 10 条速记要点

1. 本为中国药师协会 2025 专家共识，突出临床药师在围手术期 VTE 全程参与，必须同时评估 VTE 血栓风险与出血风险。
2. 评估节点：入院 24 h 内、病情变化、出院前 24 h 三次评估。
3. 预防分为基础预防、物理预防、药物预防；药物预防需排除出血高危。
4. 药物主要包括 LMWH、磺达肝癸钠、DOAC；阿司匹林不单独作为 VTE 围手术期预防用药。
5. 长期口服华法林 / DOAC 患者，术前根据手术出血风险停药，选择性桥接抗凝，不全部桥接。
6. 重点监测 HIT：肝素类用药监测血小板，怀疑 HIT 立即停用全部肝素制剂。
7. 肾功能是剂量调整关键，肾损伤时 LMWH、DOAC 都需要调整剂量。
8. 骨科大手术、肿瘤大手术不仅院内预防，出院后仍需要延长 VTE 药物预防。
9. 药师负责审方、药物重整、患者教育、出院随访，识别出血与血栓早期征象。
10. 下腔静脉滤器不常规使用，仅用于抗凝绝对禁忌的特殊患者