2025 巴西心脏协会（SBC）慢性冠脉综合征（CCS）指南完整解读

发布机构：巴西心脏协会 SBC（Sociedade Brasileira de Cardiologia）丁香园用药... 发表期刊：Arquivos Brasileiros de Cardiologia，2025‑11‑21，第 122 卷第 9 期 背景：面向拉丁美洲现实医疗资源差异，兼顾资源有限地区，重视INOCA/ANOCA（非阻塞性冠脉缺血），结合 ISCHEMIA、COURAGE 研究，强调最佳药物治疗 OMT 为基石，血运重建严格把握指征Sociedade ...。 缩写：CCS 慢性冠脉综合征；INOCA 缺血伴非阻塞冠脉；ANOCA 心绞痛伴非阻塞冠脉；OMT 最佳药物治疗；FFR 血流储备分数；CCTA 冠脉 CTA。

一、定义与临床表型

CCS 包含全部稳定心肌缺血相关临床场景：

1. 稳定劳力性心绞痛；
2. 心肌梗死后稳定期；
3. 血运重建（PCI/CABG）术后稳定随访；
4. INOCA / ANOCA（心绞痛 / 缺血，冠脉无显著阻塞狭窄＜50%）；本指南首次把 INOCA/ANOCA 作为独立重要表型重点阐述，明确该类并非良性疾病，心血管事件风险不可忽视Medscape。

重点：巴西指南强调拉丁美洲大量患者属于 INOCA，过去常被漏诊、被判定为神经官能症，需要专门评估微血管、冠脉痉挛。

二、诊断流程（分层验前概率）

1. 临床评估

采集胸痛特征、危险因素（高血压、糖尿病、吸烟、血脂异常、肥胖、家族史）、合并症、社会经济与当地医疗可及性。

2. 验前概率分层选择检查手段

1. 低验前概率：不推荐直接侵入性造影；优先运动心电图（Duke 平板评分）；
2. 中‑高验前概率：
   • 有条件：负荷影像学（负荷超声、心肌灌注 SPECT、心脏磁共振）、冠脉 CTA（CCTA）；
   • 资源有限地区：运动心电图作为初筛工具；
3. 极高验前概率、高危症状、广泛缺血证据：直接侵入性冠脉造影；造影发现临界狭窄，必须行FFR/iFR 功能学评估，不要只看解剖狭窄程度。

⚠️重要更新：冠脉造影正常 / 接近正常但仍有典型心绞痛，不要直接排除缺血，进一步评估冠脉微血管功能、冠脉痉挛（乙酰胆碱激发试验），诊断 INOCA/ANOCAMedscape。

三、风险分层

采用Duke 运动平板评分、心肌缺血负荷（缺血心肌占左室比例）进行危险分层：

• 高危：Duke 评分≤‑11 分；缺血心肌＞10% 左室；左主干 / 三支病变；LVEF 下降；糖尿病、慢性肾病合并冠心病；
• 中危：Duke 评分‑10～4 分；
• 低危：Duke≥5 分，无大面积心肌缺血。

四、药物治疗（基石：最佳药物治疗 OMT）

1. 抗血小板治疗

1. 确诊阻塞性 CCS：阿司匹林 75‑100 mg 每日长期维持（ⅠA）。
2. 阿司匹林不耐受：氯吡格雷 75 mg 替代。
3. PCI 术后：DAPT 双联抗血小板；根据出血 / 缺血风险权衡 DAPT 时长；高出血风险缩短 DAPT；高缺血风险适当延长。
4. INOCA 非阻塞缺血：不常规长期抗血小板，仅在合并动脉粥样硬化斑块证据时个体化使用。

2. 调脂治疗

贴合拉丁美洲人群的 LDL‑C 目标：

• 极高危 CCS（心梗、多支病变、糖尿病合并冠心病）：LDL‑C＜1.4 mmol/L（55 mg/dL），较基线降幅≥50%。
• 他汀优先：高强度他汀；他汀不达标加用依折麦布；仍不达标加PCSK9 单抗。

考虑巴西当地药品可及性，对资源有限地区给出阶梯式降脂方案。

3. 抗心绞痛、抗缺血药物

1. β 受体阻滞剂（一线首选 ⅠB）：美托洛尔、比索洛尔等；静息心率目标 55‑60 次 / 分。心梗后、左室功能受损优先选用。
2. 钙通道阻滞剂 CCB：二氢吡啶类、非二氢吡啶类；用于 β 受体阻滞剂不耐受，或者血管痉挛性心绞痛。
3. 二线抗缺血药物：曲美他嗪、雷诺嗪；β 受体阻滞剂 / CCB 充分使用仍有症状时加用。
4. 硝酸酯类：短效硝酸甘油用于心绞痛发作急救；不推荐长效硝酸酯长期常规改善预后，仅用于症状对症。

4. 合并症药物

• 合并糖尿病：优先 SGLT‑2 抑制剂，无论血糖是否达标，降低心血管、心衰风险；
• 合并心衰：按照当地心衰指南，ARNI/ACEI/ARB、MRA、β 受体阻滞剂、SGLT‑2i 联合。

五、血运重建策略（PCI / CABG）

核心思想：ISCHEMIA 研究启示，单纯解剖狭窄不等于必须介入；只有最佳药物治疗仍有症状、合并大面积心肌缺血才考虑血运重建Sociedade ...。

✅推荐血运重建（Ⅰ/Ⅱa 类）

1. 左主干显著狭窄；
2. 三支血管严重病变；
3. 前降支近端严重狭窄，伴大范围心肌缺血；
4. OMT 充分治疗仍反复发作心绞痛、生活质量明显受限；
5. 大面积心肌缺血（缺血＞10% 左室心肌）。

决策要点

1. 单支简单病变：优先 PCI；
2. 复杂多支、糖尿病、SYNTAX 评分高：心脏团队（心内 + 心外科）评估 CABG 优先；
3. INOCA（非阻塞冠脉）：不做 PCI，以药物 + 微血管靶向治疗为主。

重要：指南明确：不提倡单纯为 “改善预后” 而做 PCI；缓解症状是血运重建主要目标之一。

六、INOCA / ANOCA（非阻塞冠脉缺血）专门处理（本指南最大亮点）

1. 排除贫血、甲亢、肺病、焦虑等其他胸痛原因；
2. 评估微血管功能、冠脉痉挛；
3. 治疗：β‑受体阻滞剂、CCB、曲美他嗪改善心肌代谢；控制危险因素（血压、血脂、戒烟、减重）；
4. 不常规支架、不常规阿司匹林长期使用；个体化调脂稳定斑块。

七、生活方式与综合管理

1. 生活方式干预（ⅠA）

• 戒烟（包括二手烟）；限酒；地中海模式饮食；低盐；
• 运动心脏康复：规律有氧运动，心脏康复列为强推荐，改善心绞痛、运动耐量；

2. 心理社会因素：焦虑抑郁筛查，拉丁美洲心理共病比例高，显著加重胸痛主诉；
3. 疫苗：流感、肺炎疫苗，降低感染诱发冠脉事件；
4. 特殊人群：糖尿病、慢性肾病、老年衰弱患者个体化调药，避免过度检查与过度治疗。

八、特殊人群

1. 慢性肾脏病 CKD：根据 eGFR 调整药物剂量；肾功能不全同样严格达标 LDL‑C；造影注意水化，预防对比剂肾病。
2. 老年衰弱：避免过度有创操作；以症状改善、生活质量为目标，不追求完全影像学 “完美血运重建”。

九、随访管理

1. 低‑中危：每 6‑12 个月随访；评估症状、危险因素、血脂、血压、心率；
2. 高危、多支病变、PCI/CABG 术后：3‑6 个月密切随访；
3. 随访重点：坚持 OMT 药物依从性，很多拉丁美洲患者因经济原因自行停药，指南专门强调用药可及性与依从性教育。

十、指南核心 10 条要点

1. 2025 巴西 SBC CCS 指南面向拉美医疗现实，重点重视 INOCA/ANOCA 非阻塞冠脉缺血，该表型不是良性Medscape。
2. 诊断采用验前概率分层；资源有限地区保留运动心电图作为初筛手段。
3. 冠脉造影即使未见严重狭窄，仍要考虑微血管、冠脉痉挛所致心肌缺血。
4. 最佳药物治疗 OMT 是所有 CCS 患者基石，优先于血运重建。
5. 抗血小板：阻塞性冠心病长期阿司匹林；INOCA 不常规长期抗血小板。
6. 调脂目标极高危 LDL‑C＜1.4 mmol/L，他汀‑依折麦布‑PCSK9 抑制剂阶梯治疗。
7. β 受体阻滞剂为抗心绞痛一线；CCB、曲美他嗪等作为二线补充。
8. 血运重建（PCI/CABG）指征：OMT 后仍有症状 + 大面积心肌缺血；不以单纯解剖狭窄作为介入依据。
9. INOCA/ANOCA 不以支架治疗，以代谢‑微血管靶向药物、危险因素控制为主。
10. 重视心脏康复、戒烟、心理评估；关注药物可及性，提高患者长期服药依从性