前蛋白转化酶枯草溶菌素 Kexin 9 型抑制剂在缺血性卒中二级预防中的临床应用专家共识（2026 版）

发布：中国卒中学会，《中国卒中杂志》2026，21 (8):995‑1007。 本共识在 2019 版基础上更新；仅供临床学习，不能替代临床医师个体化诊疗决策。 背景：动脉粥样硬化性缺血性卒中占缺血性卒中多数；我国他汀治疗后 LDL‑C 达标率偏低；PCSK9 抑制剂（单抗、siRNA）可进一步强效降低 LDL‑C，降低卒中复发风险。

一、危险分层与 LDL‑C 控制目标（核心推荐）

1. 超高危缺血性卒中 定义：缺血性卒中合并以下任意一项：①2 年内复发性 ASCVD 事件；②症状性颅内 / 颅外大动脉粥样硬化重度狭窄；③合并冠心病、外周动脉疾病；④Lp (a) 显著升高。

目标：LDL‑C＜1.4 mmol/L，且较基线下降≥50%。

2. 极高危缺血性卒中 非超高危的动脉粥样硬化性缺血性卒中 / TIA。

目标：LDL‑C＜1.8 mmol/L，且较基线下降≥50%。

非动脉粥样硬化性卒中（心源性栓塞、小血管非粥样硬化、血管炎等），不推荐常规使用 PCSK9 抑制剂。

二、PCSK9 抑制剂适用人群（启动指征）

在最大耐受剂量他汀 ± 依折麦布基础上：

1. 超高危缺血性卒中：LDL‑C 仍≥1.4 mmol/L；应加用 PCSK9 抑制剂。
2. 极高危缺血性卒中：LDL‑C 仍≥1.8 mmol/L；应加用 PCSK9 抑制剂。
3. 他汀不耐受（无法使用任何他汀，或他汀相关肌病、肝损伤不能耐受）：直接 PCSK9 抑制剂 ± 依折麦布，按分层目标控制 LDL‑C。
4. 基线 LDL‑C 显著升高（家族性高胆固醇血症 FH）合并缺血性卒中，直接早期联合 PCSK9 抑制剂。

不推荐作为缺血性卒中二级预防初始单药，优先他汀 ± 依折麦布。

三、常用制剂与给药方案

1. PCSK9 单克隆抗体

• 依洛尤单抗：140 mg 皮下注射，每 2 周 1 次；或 420 mg 每月 1 次。
• 阿利西尤单抗：75‑150 mg 皮下注射，每 2 周 1 次。

2. PCSK9‑siRNA（英克司兰）

• 284 mg 皮下注射：首剂、3 个月加强，之后每 6 个月 1 次；适合依从性差患者中华医学期...。

均为皮下注射；注射部位：腹部、大腿、上臂外侧。

四、特殊人群推荐意见（2026 重点更新）

1. 老年≥75 岁缺血性卒中 按 ASCVD 危险分层、LDL‑C 靶目标决定是否启用；一般不需要减量；评估肌肉、肝肾功能、出血风险，权衡获益‑风险后使用；不因为高龄单纯拒绝强化降脂。
2. 肾功能不全 eGFR≥30 mL/min：无需调整剂量； 终末期肾病透析：现有证据有限，谨慎使用。
3. 肝功能异常 他汀相关转氨酶轻‑中度升高，可使用 PCSK9 抑制剂；活动性严重肝病为禁忌。
4. 脑出血病史 有缺血性卒中 / TIA（动脉粥样硬化）同时既往脑出血：控制血压，谨慎启用；避免过度激进降 LDL‑C，密切随访神经症状。LDL‑C 不建议低于 0.6 mmol/L。
5. 症状性颅内动脉粥样硬化狭窄 ICAS 超高危范畴；他汀 ± 依折麦布 LDL‑C 不达标，推荐加用 PCSK9 抑制剂，降低卒中复发风险。
6. 急性期缺血性卒中 发病早期（住院阶段），若已经满足指征，可院内启动 PCSK9 抑制剂；不强制所有急性期患者立刻使用，先完成病因分型、危险分层。

五、安全性与不良反应

1. 总体安全性良好；最常见：注射部位反应（红斑、疼痛、硬结，多轻‑中度）。
2. 不增加肌病、横纹肌溶解风险；不显著升高肝酶。
3. 目前证据：不增加新发糖尿病、认知损害、出血性卒中总体风险；脑出血既往史需个体化权衡。
4. 过敏罕见；严重过敏禁用。

六、随访管理流程（共识重点）

1. 启动后4‑6 周复查血脂（LDL‑C、总胆固醇、HDL‑C、TG），评估是否达标。
2. 达标后：每 3‑6 个月复查血脂；每年复查肝肾功能、CK。
3. 目标未达标：排查依从性，确认给药方式正确；可评估是否调整给药方案。
4. 符合指征者建议长期持续治疗，不随意停药；停药后 LDL‑C 回升，残余卒中复发风险再次升高。
5. 同时综合管理：抗血小板、血压、血糖、戒烟、生活方式干预。

七、不推荐使用场景

1. 非动脉粥样硬化性缺血性卒中（心源性、隐源性非粥样硬化、血管炎等）。
2. 无 ASCVD 的单纯一级预防（卒中二级预防共识范畴）。
3. 单纯小血管病、无动脉粥样硬化证据。
4. 活动性严重肝病、对制剂成分过敏。

八、关键更新要点对比 2019 版

1. 新增超高危分层，LDL‑C 靶目标下调至＜1.4 mmol/L 且降幅≥50%。
2. 纳入PCSK9‑siRNA（英克司兰），给出给药推荐。
3. 细化≥75 岁老年人、症状性颅内动脉狭窄、脑出血既往史的个体化处理。
4. 明确急性期院内可以启动治疗；强调长期维持，不随意停药。
5. 强调病因分型，非动脉粥样硬化卒中不盲目使用 PCSK9 抑制剂。

九、和前面几份共识临床联动

1. 脑小血管病 2024 共识：区分动脉粥样硬化大血管 / ICAS 与单纯脑小血管病；单纯 CSVD 不常规用 PCSK9 抑制剂；合并大血管粥样硬化按本共识执行。
2. 老年患者常同时存在跌倒、衰弱、认知障碍，启动强化降脂同时参照跌倒、痴呆相关共识，综合评估整体获益风险