2026 AAN/AHS 实践指南：成人偏头痛预防的药物治疗

来源：Neurology 2026；美国神经病学学会 (AAN)‑美国头痛学会 (AHS) 联合更新指南。 仅供临床学习，不替代临床个体化诊疗；本指南最大变化：不再设置传统药物绝对优先，CGRP 通路药物与传统老药同为高 / 中等证据等级，以患者优先目标分层选药Medscape。

一、何时启动药物预防（Level‑B 推荐）

建议提供预防性药物治疗，满足以下任一：

1. 每月≥4 个偏头痛日；
2. 每月≥4 个中‑重度头痛日；
3. 头痛造成显著功能残疾，即使未达到上述发作天数。

应主动告知患者存在有效的预防手段；不是必须等待发展为慢性偏头痛才启动预防。

二、核心选药原则（重要更新）

没有任何一种药物被证实疗效显著优于其他；不强制固定 “一线→二线” 顺序，需要 4 个维度权衡：证据强度、耐受性、长期安全性、费用 / 可及性，结合共病、禁忌、给药途径（口服 / 皮下 / 静脉 / 注射）、患者偏好共同决策（Level‑B）Medscape。

证据置信度分级

1）发作性偏头痛（episodic migraine）

• 高置信证据：erenumab、galcanezumab（CGRP 单抗）
• 中等置信证据：atogepant（口服 gepant）、eptinezumab、fremanezumab、普萘洛尔、托吡酯、丙戊酸钠 / 双丙戊酸钠
• 低置信证据：阿米替林、氟桂利嗪、美托洛尔、替米沙坦等，可备选，证据偏弱American H...

2）慢性偏头痛（chronic migraine，每月≥15 头痛日，其中≥8 偏头痛日）

• 高置信证据：fremanezumab、galcanezumab、A 型肉毒毒素（onabotulinumtoxinA）
• 中等置信证据：atogepant、eptinezumab、erenumab、托吡酯、丙戊酸钠
• 普萘洛尔不被推荐用于慢性偏头痛预防

CGRP 单抗：erenumab、fremanezumab、galcanezumab、eptinezumab； 口服 CGRP‑gepant：atogepant（专门用于预防）；rimegepant 可间歇预防（发作性）。

三、按患者优先目标分组推荐（2026 指南特色）

1. 优先追求疗效（高 / 中等置信证据）
   • 发作性：atogepant、4 种 CGRP 单抗、普萘洛尔、托吡酯、丙戊酸钠
   • 慢性：atogepant、4 种 CGRP 单抗、A 型肉毒毒素、托吡酯、丙戊酸钠
2. 优先追求耐受性（不良反应少）
   • 发作性：atogepant、全部 4 种 CGRP 单抗
   • 慢性：atogepant、4 种 CGRP 单抗、A 型肉毒毒素
3. 优先长期已知安全性（临床应用历史久）
   • 发作性：普萘洛尔、托吡酯、丙戊酸钠
   • 慢性：托吡酯、丙戊酸钠、A 型肉毒毒素

四、特殊人群 / 共病处理要点

1. 育龄期女性 丙戊酸钠、托吡酯具有致畸风险；尽可能避免用于育龄未避孕女性；用药前必须胎儿风险告知。
2. 合并高血压：优先 β 受体阻滞剂（普萘洛尔）、替米沙坦、依那普利，兼顾降压与偏头痛预防。
3. 合并抑郁 / 失眠：可考虑阿米替林（证据低‑中等，注意抗胆碱副作用）。
4. 肥胖 / BMI 升高：优先托吡酯（可轻度减重）。
5. 药物过度使用性头痛（MOH）：可选用 CGRP 单抗、atogepant、A 型肉毒毒素、托吡酯，同时执行撤过度用药方案。
6. 老年偏头痛：从小剂量起始，关注心血管、认知、镇静不良反应。
7. 妊娠、哺乳期：优先非药物；药物整体证据有限，充分权衡获益风险。

五、药物试验疗程与换药原则（关键实操）

1. 大多数预防药物，需要在可耐受目标剂量下试用 8‑12 周，才可判定治疗失败，不建议过早换药。
2. 一种无效，可换另一不同机制药物；不推荐无充分评估的多药大剂量联合。
3. 取得良好疗效后，维持 6‑12 个月评估是否尝试减量停药；部分患者需长期维持。

六、安全性简述

1. CGRP 通路药物（单抗、gepant）：总体耐受性好；单抗多见注射部位痛、红斑；atogepant 可见恶心、便秘；无明确严重肝肾毒性证据。少数报告雷诺现象样肢体血管痉挛表现。
2. β 受体阻滞剂：心动过缓、乏力、支气管痉挛、抑郁。
3. 托吡酯：感觉异常、认知减慢、体重下降、肾结石风险、致畸。
4. 丙戊酸钠：体重增加、脱发、肝功能损伤、明确致畸风险。
5. A 型肉毒毒素：颈肌痛、上睑下垂、局部无力（PREEMPT 注射方案）。

七、2026 版相比旧版的主要更新点

1. CGRP 单抗、口服 gepant 正式进入高 / 中等证据等级，不再作为 “传统药失败后二线”，可根据患者目标直接选用。
2. 取消固定的 “一线药物清单”，改为按患者优先级（疗效 / 耐受 / 长期安全 / 费用）分层推荐。
3. 明确普萘洛尔不推荐慢性偏头痛预防。
4. 细化育龄女性致畸风险警示；细化药物过度使用头痛的预防用药选择。
5. 明确：需足量足疗程（8‑12 周）才判断无效，减少过早停药。

八、与国内共识差异提示

AAN/AHS 为欧美指南；国内实际临床仍要考虑药品可及性、医保、费用、人种耐受性，传统口服预防药物仍占重要地位；CGRP 类药物国内部分已上市。