老年失眠与抑郁、焦虑共病诊疗专家共识（整理版，参考《中国成人失眠伴抑郁焦虑诊治专家共识》+ 老年人群专项要点，无独立同名单行共识，临床老年诊疗以此为基础，仅供学习，不能替代面诊）

背景：没有单独命名为《老年失眠与抑郁、焦虑共病诊疗专家共识》独立单行共识，国内最核心文献为 《中国成人失眠伴抑郁焦虑诊治专家共识》（中华医学会神经病学分会，2020，中华神经科杂志），老年人群是其中重点特殊亚组；下面专门提炼老年患者适配版要点，贴合老年共病、多重用药、跌倒、认知下降风险。

一、概述（老年特点）

1. 交互关系：失眠、抑郁、焦虑互为因果，形成恶性循环
   • 失眠是抑郁 / 焦虑的核心症状，也是抑郁复发独立危险因素；老年抑郁常以失眠、躯体不适为主，情绪低落主诉不突出（隐匿性抑郁）。
   • 老年人脑退行性改变、脑小血管病、慢病、疼痛、多重用药、丧偶、社交减少，显著升高三者共病率。
2. 老年人群特殊风险：跌倒、认知下降、谵妄、功能衰退、自杀风险、药物相互作用、药物不良反应（过度镇静、尿潴留、认知损害）。
3. 临床分型：
   • ①失眠为主，伴抑郁焦虑症状；
   • ②抑郁障碍为主，伴失眠、焦虑；
   • ③焦虑障碍为主，伴失眠；
   • ④三者共病（失眠 + 抑郁 + 焦虑）。

二、诊断与评估（老年重点）

1. 诊断原则

先排除躯体疾病、药物诱发的睡眠 / 情绪异常，再做精神心理评估。

• 躯体排查：脑小血管病、卒中、痴呆、帕金森、疼痛、心衰、慢阻肺、甲亢 / 甲减、维生素 B12 缺乏、电解质紊乱。
• 药物排查：激素、降压药、平喘药、部分抗生素、糖皮质激素、多巴胺制剂等均可诱发失眠、烦躁。

2. 量表筛查（老年优先短量表）

• 睡眠：PSQI、ISI 失眠严重程度指数；睡眠日记（老年首选）
• 抑郁：GDS-15（老年抑郁量表，优于 PHQ-9）
• 焦虑：GAD-7
• 认知：MoCA/MMSE，必须筛查认知，合并 CSVD / 痴呆时治疗方案调整
• 功能评估：ADL/IADL、跌倒风险、营养、社会支持、自杀风险评估

3. 老年临床识别要点

✅ 老年抑郁常不主动说 “心情不好”，主诉：早醒、乏力、躯体疼痛、食欲差、记忆力下降；早醒是老年抑郁特征性睡眠表现。 ✅ 老年焦虑多表现：夜间心慌、濒死感、夜间尿频、过度担心、躯体化症状。 ✅ 区分：单纯衰老睡眠改变（睡眠浅、夜醒增多，但日间功能尚可）≠病理性失眠。

三、治疗总则（老年核心原则）

优先非药物治疗；同时处理失眠、抑郁、焦虑，不能只治其一；低起始剂量、缓慢滴定、小剂量维持，定期减停；警惕跌倒、镇静、认知损害；多学科（老年科、神经、精神、全科）协作

1. 去除诱因：控制疼痛、慢病，调整诱发失眠的药物；睡眠卫生教育。
2. 心理行为干预：CBT-I（失眠认知行为治疗，一线首选，老年获益明确，优于长期安眠药）；含睡眠限制、刺激控制、认知矫正、放松训练。数字化 CBT-I 适合行动不便老人。
3. 药物治疗：避免长期单用苯二氮䓬类（BZD），老年人尽量短期、慎用。
4. 物理治疗：rTMS、tDCS、光照治疗；可联合针灸。

四、西医药物治疗（老年用药重点，风险提示）

1. 抗抑郁 / 抗焦虑（共病核心用药，优先选同时改善睡眠的 SSRI/SNRI 类）

• 曲唑酮：老年常用，镇静作用强，适合抑郁伴失眠；起始极小剂量，缓慢加量；警惕体位性低血压、头晕跌倒。
• 米氮平：改善睡眠、食欲，适合老年抑郁伴失眠、体重下降；注意嗜睡、体重增加。
• SSRI（舍曲林、艾司西酞普兰）：耐受性好，适合老年；注意：部分 SSRI 初期反而加重失眠，建议晨起服用。

注意：SSRI/SNRI 起效 2–4 周，睡眠改善可早于情绪改善；不要短期无效就快速换药。

2. 催眠药物（辅助，短期使用，不做长期维持）

1. 非苯二氮䓬类（Z 药，优先）：唑吡坦、右佐匹克隆；半衰期短，相对 BZD 跌倒风险低；仍需小剂量，间断使用，不长期连续。
2. 苯二氮䓬类（阿普唑仑、艾司唑仑等）：老年尽量避免长期使用，可增加跌倒、认知下降、痴呆风险，仅短期应急。
3. 食欲素受体拮抗剂（DORA，如莱博雷生）：可用于失眠合并情绪障碍，老年需个体化评估。

重要共识提醒：不推荐长期催眠药单药治疗失眠伴抑郁 / 焦虑；失眠是情绪疾病症状，根源需要抗抑郁焦虑治疗。

3. 联合用药策略

• 方案 A：以抗抑郁 / 抗焦虑药为主，短期联用短效催眠药；情绪稳定后逐步减停催眠药。
• 方案 B：单用兼具镇静作用的抗抑郁药（米氮平、曲唑酮），不额外加催眠药（更适合高龄、高跌倒风险老人）。

4. 物理治疗

rTMS、tDCS，适合药物不耐受、疗效不佳者；光照疗法适合昼夜节律紊乱、季节性情绪问题。

五、中医诊疗思路（老年共病常用辨证，可中西医结合）

老年失眠伴抑郁焦虑，多归属于不寐、郁病；病位在心、肝、脾、肾；本虚标实，本虚：心脾两虚、肝肾阴虚；标实：肝郁化火、痰热扰心，老年人多见虚实夹杂。

1. 心脾两虚证：多梦易醒，心悸乏力，纳差，舌淡苔薄，脉细。归脾汤加减；中成药：归脾丸。
2. 肝肾阴虚证：早醒，心烦，潮热耳鸣，腰膝酸软；舌红少苔，脉细弦。六味地黄丸 / 杞菊地黄丸。
3. 肝郁化火证：入睡困难、烦躁易怒，口苦；丹栀逍遥散。
4. 痰热扰心证：失眠，心烦胸闷，口苦痰多；黄连温胆汤。
5. 心胆气虚证：易惊醒，胆怯心悸；安神定志丸。

针灸：百会、神庭、四神聪、神门、内关、三阴交、太冲；调督安神，适合老年，安全性高。

六、老年特殊管理要点

1. 跌倒风险：所有镇静类药物用药前评估跌倒，夜间床边防护，起床慢。
2. 认知共病：合并脑小血管病 / 痴呆的老人，尽量减少苯二氮䓬，优先 CBT-I + 低剂量抗抑郁药；镇静药物可加重认知障碍。
3. 多重用药：老年多药联用，核查药物相互作用；定期药物重整，尽可能简化用药。
4. 自杀风险：老年抑郁自杀隐匿，每次随访评估；早醒、食欲体重骤降、消极言语是高危信号。
5. 疗程与随访：抑郁焦虑全病程管理（急性期、巩固期、维持期）；不要症状好转立刻停药；每 4–8 周随访，睡眠、情绪、不良反应评估。

七、疗效评价指标

• 睡眠：ISI、PSQI、睡眠日记
• 情绪：GDS-15、GAD-7
• 功能：ADL/IADL、生活质量
• 安全性：跌倒、认知、血压、嗜睡不良反应监测

八、核心共识推荐一句话总结

老年失眠合并抑郁焦虑，CBT-I 为一线非药物方案；优先选用同时改善睡眠的抗抑郁药物；严格限制苯二氮䓬类长期使用；同步管理躯体疾病与多重用药，持续监测跌倒、认知及自杀风险。