脑小血管病中西医结合诊疗专家共识（2024，T/CACM 团体标准，湖南省中医药和中西医结合学会）

提示：本为团体标准公示稿整理，仅供临床学习，不能替代临床医师面诊决策；本共识覆盖全谱脑小血管病（CSVD），不只局限认知障碍，含急性‑亚急性‑慢性全病程。

一、概述

脑小血管病（CSVD）是颅内小 / 微动脉、毛细血管、小 / 微静脉损伤所致临床‑影像综合征。60 岁以上人群检出率＞80%；造成约 30% 缺血性卒中、≥50% 痴呆；临床表现：腔隙性卒中、认知下降（执行功能损害突出）、步态不稳、情绪障碍、吞咽障碍、二便异常。

中医病名：脑络病，归属于 “中风、眩晕、健忘、痴呆、郁病、脑络痹” 范畴。

• 病位：在脑，关联肝、脾、肾、心。
• 核心病机：本虚标实；本虚：气、阳、肝肾、脾肾亏虚；标实：风、痰、瘀痹阻脑络；急性多标实，慢性恢复期虚实夹杂。

二、诊断要点

（一）西医诊断

1. 影像学核心（MRI 为金标准） 必看序列：T₁WI、T₂WI、FLAIR、DWI、SWI/T₂*‑GRE。 核心标志物：腔隙性梗死、脑白质高信号（WMH）、脑微出血（CMB）、血管周围间隙扩大（EPVS）、皮质表面铁沉积、脑微梗死、脑萎缩。

采用CSVD 总负荷 Wardlaw 评分（0‑4 分）用于严重度分层评估。 脑微出血分布提示病因：深部 / 幕下多高血压小动脉硬化；脑叶为主多脑淀粉样血管病（CAA）。

2. 临床评估

• 认知：MoCA 优先，MMSE、VaDAS‑cog；重点评估执行功能、处理速度。
• 步态平衡：Tinetti、TUG 计时起立行走，跌倒风险筛查。
• 情绪：HADS、NPI；二便功能问卷。
• 实验室：血糖、血脂、同型半胱氨酸、凝血；必要炎症、内皮损伤标志物；鉴别 AD 可查脑脊液 Aβ、tau；可疑遗传性 CSVD 行基因检测。

3. 鉴别 排除多发性硬化、海绵状血管瘤、大血管性痴呆、阿尔茨海默病、帕金森病、单纯精神心理疾病、肿瘤 / 外伤所致出血等。

（二）中医辨证分型（本共识 7 个证型）

1. 肝阳上亢证 主症：突发头晕头痛、急躁易怒，面红目赤，失眠多梦，口苦；重则肢麻震颤、半身不遂。舌红苔薄黄，脉弦数。 病机：肝阳亢逆，上扰脑络。
2. 痰蒙清窍证 主症：头重如裹，昏蒙嗜睡，胸闷纳呆，反应迟钝；肢体麻木。舌淡苔白厚腻，脉濡滑。 病机：痰浊壅盛，蒙蔽脑窍。
3. 瘀阻脑络证 主症：头痛固定刺痛，健忘，面色晦暗，肢体麻木，步态异常。舌质紫暗，瘀斑瘀点，脉细涩。 病机：瘀血痹阻脑络，气血不通。
4. 气阳不足证 主症：神疲乏力，畏寒肢冷，反应迟钝，夜尿频，便溏。舌淡嫩，脉沉细弱。 病机：阳气亏虚，脑髓失于温养。
5. 气虚血瘀证 主症：气短乏力，头晕头蒙，认知减退，肢体麻木，自汗。舌淡暗，齿痕，脉沉细涩。 病机：气虚运血无力，瘀血阻滞脑络（临床最高发证型）。
6. 肝肾阴虚证 主症：头晕耳鸣，腰膝酸软，失眠多梦，手足心热，认知减退。舌红瘦少苔，脉弦细数。 病机：肝肾阴亏，髓海不足。
7. 脾肾虚衰证（晚期多见） 主症：体倦食少，畏寒，腰酸，夜尿多，认知明显减退。舌淡苔白齿印，脉沉细迟。 病机：脾肾两虚，髓海大亏。

临床多见复合证型，如气虚血瘀兼痰浊；急性期以肝阳、痰、瘀为主；慢性期虚证 + 痰瘀混杂。

三、西医治疗

1. 危险因素管控（基石）

1）降压：优先 CCB、ARB/ACEI，兼顾降低血压变异性；β 受体阻滞剂谨慎选用。深部小卒中可目标收缩压＜130 mmHg；个体化，避免降压过低过快。急性期血压≥220/120mmHg 可适度降压（降 15%）。 2）调脂：他汀，个体化评估；管控血糖、高同型半胱氨酸；戒烟限酒、睡眠呼吸暂停干预。

2. 抗血小板治疗

• 腔隙性缺血性卒中二级预防：阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑；轻型卒中 / 高危 TIA 可短期双抗（21 天）。
• 重要警示：多发脑叶微出血、皮质表面铁沉积（提示 CAA），尽量避免抗血小板、抗凝，出血‑缺血风险权衡；大量深部微出血也要谨慎评估出血风险后再决策；不推荐 CSVD 一级预防常规使用抗血小板药。

3. 认知‑精神‑躯体对症

• 胆碱酯酶抑制剂、美金刚：痴呆阶段可个体化选用；对轻度 CSVD 认知障碍证据有限。
• 精神行为症状优先非药物干预；必要时小剂量精神药物短期使用。
• 康复：认知训练、步态平衡、吞咽、日常生活能力训练。

4. 急性期处理

腔隙性梗死参照急性缺血性卒中指南；CSVD 相关脑出血参照脑出血指南。

四、中医治疗

治疗总则

急则治其标，缓则治其本；急性期平肝息风、化痰逐瘀；慢性期补虚通络填髓；病证结合，分期论治；兼顾出血风险，脑微出血多者慎用破血逐瘀药如水蛭、虻虫等。

中药复方（共识推荐方向，临床需加减）

1. 肝阳上亢证：平肝潜阳，息风通络 → 天麻钩藤饮加减
2. 痰蒙清窍证：化痰开窍醒神 → 半夏白术天麻汤合涤痰汤加减
3. 瘀阻脑络证：活血化瘀通络 → 通窍活血汤加减
4. 气阳不足证：益气温阳充髓 → 右归丸、参附汤类化裁
5. 气虚血瘀证：益气活血通络 → 补阳还五汤加减（最常用）
6. 肝肾阴虚证：滋补肝肾、填精益髓 → 杞菊地黄丸、左归丸加减
7. 脾肾虚衰证：温补脾肾，益髓健脑 → 还少丹、金匮肾气丸加减

中成药（辨证选用）

• 气虚血瘀类：脑心通胶囊、通心络胶囊；注意出血风险评估。
• 补肾益脑：还少胶囊、苁蓉总苷制剂。
• 化痰开窍益智：复方苁蓉益智胶囊。
• 肝阳上亢：天麻钩藤颗粒。

提示：脑微出血负荷高，活血类中成药需要严格权衡，不盲目长期服用。

针灸与推拿

主穴：百会、神庭、四神聪、风池、足三里、三阴交、太冲、丰隆。

• 肝阳上亢：加太溪、行间；
• 痰浊：加丰隆、中脘；
• 血瘀：加膈俞；
• 虚证：加关元、气海、脾俞、肾俞。 调督安神针法，每周数次；可配合耳穴压豆；推拿改善颈肩及躯体功能障碍；脑出血急性期针灸推拿需严格把握时机与指征。

康复、护理、预防

1. 康复：认知、步态平衡、吞咽、语言、日常生活能力训练，中西医康复结合。
2. 护理：跌倒防护，吞咽‑误吸风险评估，二便照护，情绪疏导。
3. 预防：低盐低脂饮食；规律有氧运动；脑力活动、社交；调情志；管控血压血糖血脂；定期复查（6‑12 个月评估认知、步态，按需复查 MRI）。

五、疗效评价指标

1. 认知：MoCA、MMSE、VaDAS‑cog；
2. 运动功能：Tinetti、TUG；
3. 日常生活：ADL、IADL；
4. 精神行为：NPI、HADS；
5. 中医证候积分；
6. 影像学总负荷评分多用于科研，不作为常规临床疗效判定唯一依据；可结合血清生物标志物科研观察。

六、和《脑小血管病相关认知功能障碍中西医结合诊疗专家共识》简要区分

表格