颈椎病的手术治疗及围手术期管理专家共识（2018）

手术治疗基本原则

1. 手术治疗的主要目的是中止颈椎病相关病理变化对神经组织造成的持续性和进行性损害。
2. 手术医生应具备扎实的脊柱外科手术操作技能，严格掌握手术指征，遵循手术操作规范。
3. 根据不同病情选择适当的手术方式。
4. 以充分减压、重建颈椎生理曲度和椎间高度为核心，兼顾重建颈椎稳定性及生理平衡。

手术适应证

• 颈型颈椎病：长期正规、系统的非手术治疗无效，影像学检查有明确病理表现（如颈椎局部不稳等），且责任病变部位明确时，可考虑手术治疗。
• 神经根型颈椎病：经 3 个月以上正规、系统非手术治疗无效，或症状反复发作严重影响生活和工作；持续剧烈的颈肩臂部神经根性疼痛，保守治疗无效；因神经根压迫导致所支配肌群出现肌力减退、肌肉萎缩，可采取手术治疗。
• 脊髓型颈椎病：凡已确诊的脊髓型颈椎病患者，如无手术禁忌证，原则上应手术治疗，症状呈进行性加重的患者应尽早手术。保守治疗的患者出现伴有严重椎管狭窄，椎管占位率 > 50%；颈椎局部不稳；颈椎局部后凸；MRI T2WI 高信号等情况时，应转为手术治疗。
• 其他型颈椎病：因骨赘压迫或刺激食管引起吞咽困难，经非手术疗法无效者；因压迫或刺激椎动脉，引起椎动脉 - 基底动脉供血不全表现，经相关检查证实并经神经内科会诊除外其他疾病，经非手术治疗无效者，可手术治疗。

手术基本技术

• 手术入路选择：致压物位于椎管前方选颈椎前入路手术；致压物位于椎管后方选颈椎后入路手术；椎管前方致压物广泛、脊髓前方和后方均受压且前入路减压风险较大时，可根据病情选择后入路手术，或先行后入路再行前入路的分期手术，或一期前 - 后联合入路手术。
• 不同入路的主要特点及常用术式
  • 前入路手术：经内脏鞘和血管鞘间隙入路，创伤小、出血少，显露方便，减压直接、彻底，利于恢复颈椎椎间隙高度、生理曲度及椎管内径，颈椎融合节段可获得良好的即刻稳定。常用术式包括椎间盘切除减压＋椎体间融合术（ACDF）、椎体次全切除减压＋椎体间融合术（ACCF）、椎间盘切除减压＋人工椎间盘置换术（ADR）。
  • 后入路手术：在尽可能减少颈椎后部结构损伤的前提下，直接扩大椎管，解除脊髓后方的压迫，并通过脊髓向后漂移实现脊髓前方的间接减压。主要用于多节段脊髓型颈椎病或合并发育性、继发性椎管狭窄症的颈椎病患者。常用术式包括椎管扩大椎板成形术（单开门、双开门），椎板切除＋侧块螺钉固定或椎弓根螺钉固定等。
  • 前 - 后联合入路手术：主要用于颈脊髓前方和后方均存在严重压迫、同时合并颈椎椎管狭窄（椎管侵占率≥50%）的患者，可从前后两个方向同时直接减压，但该术式创伤较大，手术风险较高，应谨慎采用。

围手术期管理

• 术前管理
  • 严格遵循手术治疗基本原则和适应证，选择适当手术方式，制定周密手术方案。
  • 对患者进行呼吸、循环、内分泌、神经等系统及精神状况的全面评估。
  • 老年患者及合并内科疾病的患者，完善相关疾病检查，评估心肺、脑血管等功能，必要时请相关科室会诊。
  • 长期服用抗凝药物的患者，术前一般停用抗凝药物 7d 左右，但对于颈椎病手术患者是否需在术前停用抗凝药物及停用时间，目前尚存在较大争议。
  • 有吸烟史的患者，术前应戒烟。
  • 拟行多节段颈椎前入路手术的患者或颈部粗短的患者，术前应进行气管推移训练。
• 术中管理
  • 手术体位应满足充分显露术野并便于术中清晰透视定位的要求，避免颈椎过屈或过伸造成二次损伤。
  • 颈椎前入路手术推荐使用椎间撑开器，颈椎后入路手术推荐使用 Mayfield 头架，术中应用高速磨钻或超声骨刀处理骨质有助于提高手术安全性和效率。
  • 术中应注意彻底止血，推荐使用双极电凝进行术中止血。
  • 术中电生理监测对于神经功能变化有提示和预警作用，尤其是应用于脊髓压迫严重的患者，可有效降低颈脊髓及神经根医源性损害的风险，有条件的医疗单位术中应应用。
  • 神经减压过程中提倡使用手术放大镜或显微镜辅助技术。
  • 重视术中血压控制，避免因长时间低血压而导致脊髓缺血或其他重要脏器缺血。
• 术后管理
  • 颈椎前入路或后入路手术完成后，建议常规放置引流管。
  • 术后可酌情佩戴颈托短期固定。
  • 颈椎前入路手术患者，如术后切口肿胀明显和（或）患者主诉颈部有憋胀感，应立即除外切口内血肿的可能，必要时可拆除缝合线，以防因椎前血肿压迫气管导致窒息。
  • 术后出现不明原因的四肢麻木、无力症状的加重，或者症状减轻后再次出现，应当考虑椎管内血肿压迫脊髓的可能，一般情况下，6h 内进行血肿清除、脊髓减压，可获得良好疗效。
  • 颈前路患者术后出现发热、颈部疼痛、颈前肿胀、手术切口有分泌物、进食后有食物残渣从切口处溢出，应高度怀疑食管瘘，需尽快进行上消化道造影或胃镜检查明确诊断。