临床药师术后疼痛管理指引
术后疼痛管理是加速康复外科（ERAS）的核心环节，临床药师通过精准用药评估、多模式镇痛方案优化、不良反应监测及患者教育，可显著提升镇痛效果并降低用药风险。本指引基于国内外指南及临床实践，明确临床药师在术后疼痛管理中的职责与操作流程。
一、疼痛评估与风险分层
临床药师应在患者术后返回病房2小时内完成首次疼痛评估，并根据手术类型、患者基础疾病及用药史进行风险分层，为个体化镇痛方案提供依据。
1.1 评估工具选择
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数字评价量表（NRS）：适用于意识清醒的成人患者，推荐常规使用。评分范围0-10分，0分为无痛，10分为最剧烈疼痛，记录静息痛与活动痛（如翻身、咳嗽时）评分。
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面部表情疼痛量表（FPS-R）：用于儿童（≥4岁）、老年痴呆或沟通障碍患者，通过6种面部表情对应0-10分进行评估。
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行为疼痛评估量表（BPS）：针对机械通气等无法自我报告的患者，从面部表情、肢体活动、呼吸机顺应性3个维度评分（3-12分），≥7分提示疼痛需干预。
1.2 风险分层标准
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风险等级
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手术类型
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基础疾病/用药史
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管理重点
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高风险
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骨科大手术（全髋/膝关节置换）、开腹手术、胸腔手术
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高龄（≥75岁）、肝肾功能不全、阿片类药物滥用史、消化性溃疡病史
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每日评估≥2次，优先多模式镇痛，密切监测呼吸抑制及胃肠道反应
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中风险
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腹腔镜手术、关节镜手术、乳腺手术
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糖尿病、高血压、长期服用NSAIDs史
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每日评估1次，联合用药时调整剂量，监测肾功能及血压
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低风险
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体表手术（如脂肪瘤切除）、微创介入手术
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无基础疾病，无特殊用药史
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按需评估，单药短期镇痛，关注用药依从性
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二、多模式镇痛方案优化
遵循“非阿片优先、联合用药、剂量个体化”原则，结合手术类型及患者耐受性制定方案，重点关注药物相互作用及剂量调整。
2.1 常用药物组合策略
核心逻辑：通过作用于疼痛传导通路的不同环节（外周炎症、脊髓信号传递、中枢感知），实现“1+1>2”的协同镇痛效果，同时减少单一药物剂量及副作用。
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基础组合：对乙酰氨基酚（口服/静脉，最大日剂量4g）+ 选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布200mg bid），适用于中轻度疼痛或作为重度疼痛的基础用药。注意：肝肾功能不全者需调整对乙酰氨基酚剂量，有心血管疾病史者慎用COX-2抑制剂。
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中重度疼痛组合：基础组合 + 阿片类药物（如羟考酮缓释片10mg q12h或患者自控镇痛泵PCA）。PCA设置建议：负荷量2-4mg吗啡等效剂量，背景输注1-2mg/h，单次按压剂量1mg，锁定时间5-10分钟。
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神经病理性疼痛补充：若存在切口周围麻木、烧灼感，加用加巴喷丁（首日300mg qn，次日300mg tid）或普瑞巴林（75mg bid），需关注头晕、嗜睡等中枢副作用。
2.2 特殊人群剂量调整
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老年患者（≥65岁）：阿片类药物起始剂量减少30%-50%，如羟考酮缓释片从5mg q12h开始；避免使用苯二氮䓬类药物与阿片类联用，降低呼吸抑制风险。
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肝肾功能不全：重度肝功能不全者禁用塞来昔布，对乙酰氨基酚日剂量≤2g；慢性肾病（eGFR<30ml/min）避免使用NSAIDs，优先选择阿片类药物并延长给药间隔。
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肥胖患者（BMI≥30kg/m²）：阿片类药物剂量按理想体重计算，避免按实际体重给药导致过量。
三、用药监测与不良反应处理
建立“用药-监测-干预”闭环管理，重点监测呼吸、循环、胃肠道及神经系统不良反应，确保镇痛安全。
3.1 关键监测指标与频次
监测指标
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呼吸频率、血氧饱和度（SpO₂）
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血压、心率
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胃肠道反应（恶心、呕吐、便秘）
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意识状态（嗜睡、烦躁）
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肝肾功能、电解质
监测频次
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高风险患者：q1h×6次，稳定后q4h
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中风险患者：q2h×4次，稳定后q6h
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低风险患者：qd，按需加测
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使用PCA者：首次给药后30分钟内必测
3.2 常见不良反应处理流程
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呼吸抑制（呼吸频率<10次/分或SpO₂<90%）：立即停用阿片类药物，给予吸氧（5-10L/min），静脉注射纳洛酮（0.4mg，可重复），同时通知麻醉科紧急评估。
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严重恶心呕吐（术后24小时内发生≥2次）：优先使用5-HT₃受体拮抗剂（如昂丹司琼4mg iv），无效时加用甲氧氯普胺10mg im，避免与阿片类药物联用胃复安（增加锥体外系反应风险）。
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阿片类相关便秘：预防性使用乳果糖（15ml bid），治疗性联用聚乙二醇4000散（10g bid），避免使用刺激性泻药（如番泻叶）长期给药。
四、患者教育与随访管理
通过术前宣教与术后随访，提升患者用药依从性，确保疼痛管理的连续性。
4.1 术前宣教核心内容
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疼痛评估方法：教会患者使用NRS量表自我评分，明确“疼痛评分≥4分需及时告知医护”。
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镇痛方案告知：解释多模式镇痛的必要性，说明每种药物的作用、服用时间及注意事项（如阿片类药物需整片吞服，不可掰开）。
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不良反应识别：告知患者“呼吸费力、极度嗜睡、严重呕吐”等需紧急处理的症状，提供药师咨询电话。
4.2 术后随访计划
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术后1-3天：每日床边随访，评估疼痛控制情况，调整用药方案。
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术后7天（出院前）：完成《术后镇痛满意度问卷》，重点关注出院带药的用法用量及储存要求。
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术后14天：电话随访，了解带药完成情况及有无迟发性不良反应（如阿片类药物停药后戒断症状）。
五、质量改进与多学科协作
临床药师应参与疼痛管理多学科团队（MDT），定期开展质量分析，持续优化流程。
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MDT会议：每周参与骨科、麻醉科、护理团队联合查房，讨论高风险患者病例，制定个体化方案。
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质量指标：每月统计“术后疼痛评分≥4分发生率”“阿片类药物不良反应发生率”“患者镇痛满意度”，目标分别控制在<15%、<8%、>90%。
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用药点评：每季度抽取100份术后镇痛处方，重点点评阿片类药物剂量合理性、NSAIDs使用禁忌证等，形成整改报告。
参考文献：
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《骨科常见疼痛管理临床实践指南（2018版）》
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《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018版）》
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American Society of Health-System Pharmacists. ASHP Guidelines on Pain Management in Acute Care Settings. Am J Health Syst Pharm. 2018;75(23):1897-1921.