《心脏淀粉样变超声心动图检查规范浙江省专家共识（2026 版）》要点解读

发布机构：浙江省医学会超声医学分会、浙江省超声医学工程学会；发表于《浙江医学》2026，48 (16)，2026‑08‑31 发布。 定位：面向省内超声科室的实操规范；立足国内临床，在 2023 全国版共识基础上进一步细化采集标准化、斑点追踪 STE 质控、筛查警示征、AL‑CA/ATTR‑CA 超声鉴别线索、分层转诊路径、报告模板、基层实操建议；超声仅做提示筛查，不能单独确诊心脏淀粉样变（CA），确诊必须结合血清学、核素骨闪烁显像、心脏磁共振 CMR、活检。

主要亚型：AL‑CA（轻链型）；ATTR‑CA（遗传性 hATTR、野生型 wtATTR）。

一、共识适用场景

1. 临床疑诊 CA：不明原因心衰（HFpEF 为主）、不明原因左室肥厚、心电图低电压与超声室壁增厚矛盾、周围神经病变、不明原因蛋白尿、腕管综合征、反复晕厥 / 心律失常。
2. 已确诊 CA：病情严重程度分层、疗效随访、预后评估。
3. 家系筛查：ATTR 遗传突变携带者心脏初筛。

重要提示：心电图低电压，超声见室壁增厚，为 CA 高度提示组合，必须重点排查。

二、完整超声心动图采集规范（强制性检查项目）

1、二维及 M 型超声

1. 胸骨旁长 / 短轴：舒张末期（QRS 起点）测量室间隔、左室后壁、右室游离壁厚度；评估房间隔增厚、瓣膜增厚、心肌颗粒‑闪光样回声；测量左室舒张末内径、左房容积指数 LAVI；评估心包积液。
2. 短轴全节段：基底‑乳头肌‑心尖水平，排除节段性肥厚。
3. 心尖四腔、两腔、三腔：完整显示左、右心，评估双心房扩大、右心受累。

注意：心肌颗粒样强回声不是 CA 特有，仅作为警示征象，不能单独用来诊断。

2、多普勒与组织多普勒 TDI

1. 二尖瓣口血流：E、A、E/A 比值；
2. 组织多普勒：室间隔、侧壁 e′、a′、s′；计算 E/e′比值；
3. 三尖瓣反流 TR 峰值流速，估算肺动脉收缩压 PASP；
4. 下腔静脉 IVC 评估右心容量状态。

CA 典型舒张改变：限制性充盈，E 峰高尖，E/A 显著升高，e′普遍降低，可出现 “5‑5‑5 征”（间隔、侧壁 e′、s′均≤5 cm/s）。

3、斑点追踪二维应变 STE（本共识重点强化，Ⅰ 类推荐）

1. 帧频要求：50‑70 fps；心尖四腔、两腔、三腔三个心尖切面，获取左室整体纵向应变 GLS；计算心尖‑基底应变比（A/B 比值）。
2. CA 特征：基底‑中段应变明显减低，心尖相对保留（心尖保留征，樱桃征）；A/B 比值＞1.1 高度提示 CANational C...。
3. 质控：至少两个切面可追踪；剔除追踪质量差节段；追踪不合格不出具应变结论。
4. 共识提示：AL‑CA 整体 GLS 受损往往重于 ATTR‑CA；但存在重叠，不能单靠应变区分亚型。

4、可选补充技术

1. 三维 TTE：更准确左房容积、左室质量；声窗良好时推荐。
2. 左室超声造影 LVO：心尖显示不清、怀疑心尖血栓、声窗差时使用。
3. 心肌做功：作为预后辅助指标，属于 Ⅱa 推荐，不作为必查。

三、心脏淀粉样变超声 “警示征”（共识 9 项红旗征，满足≥3 项高度提示 CA）

1. 左室壁增厚（IVS/PWTd 男性≥12 mm，女性≥11 mm），心室腔不大；
2. 双心房明显增大（LAVI＞34 mL/m²）；
3. 房间隔增厚（＞6 mm）；
4. 房室瓣增厚、回声增强，轻‑中度二尖瓣 / 三尖瓣反流；
5. 右室游离壁增厚＞5 mm；
6. 少量‑中量心包积液（无明确其他病因）；
7. 限制性舒张功能障碍；
8. 心肌颗粒 / 闪光样回声；
9. 二维斑点追踪：左室基底‑中段 GLS 减低、心尖相对保留，A/B＞1.1。

共识明确：仅 1‑2 项警示征阳性，不足以提示 CA，需要结合临床；单一颗粒样回声不能诊断 CA。

四、AL‑CA 与 ATTR‑CA 超声的鉴别线索（仅线索，不能作为确诊依据）

表格

共识强调：二者超声存在大量重叠；超声不能区分 AL 与 ATTR，分型依靠血清游离轻链、99mTc‑PYP 骨闪烁显像、血液 / 基因检测。

五、与其他左室肥厚疾病超声鉴别要点

1. 高血压左室肥厚：GLS 多为均匀轻度减低，无典型心尖保留模式，A/B 比值不升高；e′可轻度下降，但一般不会显著降低。
2. 肥厚型心肌病 HCM：节段不对称肥厚，乳头肌肥大移位；应变异常以肥厚节段局部受损为主，一般无心尖保留模式。
3. 运动员心脏：室壁轻‑中度增厚；e′正常，GLS 基本正常，无心包积液、房间隔增厚。

六、分层处置与转诊路径（共识核心流程）

1、高度怀疑 CA（≥3 项警示征阳性）

1. 必须完善：心电图、血清游离轻链（sFLC）；
2. 优先：⁹⁹ᵐTc‑PYP 核素显像 + 心脏磁共振 CMR；
3. 血液科、心内科多学科 MDT；必要时组织活检。

注意：PYP 显像阳性仅支持 ATTR‑CA；若 sFLC 异常，仍要警惕 AL‑CA，不能直接归为 ATTR。

2、可疑 CA（1‑2 项警示征，临床高度怀疑）

• 排除高血压、瓣膜病等常见病因；3‑6 月复查全套超声（含 STE‑GLS）；同时完成血清学筛查；必要时尽早 CMR，不建议长期单纯随访观察。

3、已确诊 CA 随访评估

1. 基线：全套超声 + STE‑GLS；
2. 稳定患者：每 6‑12 个月复查；
3. 病情变化、心衰加重：随时复查；
4. 随访重点：GLS 变化、右心功能、肺动脉压力、心包积液。

七、超声报告强制书写条目（2026 浙江版规范）

1. 基础结构：室间隔、左室后壁、右室壁舒张末期厚度；左室大小；LAVI 左房容积指数；是否房间隔增厚、瓣膜增厚；有无心包积液。
2. 收缩功能：双平面 Simpson LVEF；GLS、A/B（心尖‑基底应变比值），注明应变图像质量等级。
3. 舒张功能：E、A、e′（侧壁 + 室间隔）、E/e′；TR 流速估测 PASP。
4. 右心评估：右室壁厚度、TAPSE、右房大小、下腔静脉。
5. 超声综合印象：逐条列出阳性警示征；写明 “超声仅提示浸润性心肌病（心脏淀粉样变待排查），不能作为确诊依据”。
6. 明确给出下一步建议：血清学 / 核素 / CMR/MDT 会诊 / 随访复查。

禁止报告直接写 “符合心脏淀粉样变”；只可写 “提示心脏淀粉样变待排查”。

八、基层医院实操建议（浙江共识特色内容）

1. 基层若无条件开展斑点追踪应变：重点识别9 项警示征 + 心电图低电压与室壁增厚矛盾；一旦多项阳性，直接转诊上级中心，不必勉强做应变。
2. 不建议基层直接下 CA 诊断，给出 “待排查” 建议并向上转诊。

九、关键共识警示（易错点）

1. ❌误区：看到心肌颗粒闪光样回声就诊断心脏淀粉样变。 ✅纠正：颗粒回声仅为警示，特异性差，必须多条征象联合。
2. ❌误区：心尖保留应变模式 = 确诊 CA。 ✅纠正：心尖保留是高度提示，仍需排除少数其他疾病，必须结合多模态。
3. ❌误区：超声可以区分 AL‑CA 和 ATTR‑CA。 ✅纠正：超声只能提供线索；分型依靠游离轻链、PYP 显像、基因检测。
4. ❌误区：LVEF 正常就排除 CA。 ✅纠正：CA 早期 LVEF 大多保留，GLS 应变会更早出现异常。

十、与 2023 全国版超声共识主要差异

1. 新增心尖‑基底应变比 A/B 比值作为定量指标，给出参考截断值＞1.1；
2. 细化基层医疗机构可落地的筛查与转诊流程；
3. 明确 AL‑CA/ATTR‑CA 超声鉴别仅为线索，强调不能依靠超声做分型诊断；
4. 报告书写条目更细化，强制要求报告中写明 “超声不能单独确诊 CA” 的表述