2024 KSThR 共识声明：标准化超声评估用于成人低危甲状腺微小癌的主动监测

原文：Standardized Ultrasound Evaluation for Active Surveillance of Low‑Risk Thyroid Microcarcinoma in Adults: 2024 Korean Society of Thyroid Radiology Consensus Statement 期刊：Korean J Radiol，2024；25(10):1197‑1221，DOI：10.3348/kjr.2024.0871 制定机构：韩国甲状腺放射学会（KSThR） 核心定位：专门针对低危甲状腺乳头状微小癌 PTMC（≤1 cm）主动监测（AS） 的超声标准化操作共识；聚焦基线筛选、超声测量规范、甲状腺外侵犯 ETE、颈部淋巴结评估、随访方案、进展判定、转为手术的超声阈值；区分理想 / 适合 / 不适合 AS 三类患者；补充无穿刺直接 AS 的特殊场景PubMed。

一、背景与目的

PTMC 过度治疗广受关注，主动监测已成为低危 PTMC 替代立即手术的方案；但既往缺少统一超声操作规范，本共识建立从入组筛选‑基线评估‑随访监测‑进展判读‑转换手术全套标准化颈部超声流程，明确超声技术、测量方法、风险征象、随访间隔、手术触发标准，强调由甲状腺颈部超声经验医师完成检查PubMed。

适用人群：成人≥19 岁；＜19 岁 PTMC 共识不推荐主动监测，建议手术PMC。

二、主动监测（AS）候选者筛选标准

1、适合 AS（低危 PTMC）

1）肿瘤最大径≤10 mm； 2）细针 / 粗针活检 Bethesda Ⅴ（可疑恶性）或 Ⅵ（恶性）； 3）超声无大体甲状腺外侵犯 gross‑ETE：无侵犯气管、喉返神经； 4）超声无可疑颈部淋巴结转移 LNM，无远处转移证据； 5）无侵袭性细胞学亚型证据Semantic S...。

特殊场景（共识新增）：经充分医患共同决策，未做穿刺、K‑TIRADS‑5 高度可疑、≤1 cm 结节，也可考虑 AS；但优先推荐穿刺确诊后入组 AS，该方式长期证据仍有限Semantic S...。

2、立即手术（不适合 AS）

• 超声提示大体甲状腺外侵犯（贴近气管、喉返神经，包膜突破向外浸润）；
• 可疑颈部淋巴结转移；
• 怀疑远处转移；
• 侵袭性病理亚型；
• 肿瘤紧贴气管 / 喉返神经高风险位置；
• 无法完成长期规律随访者Semantic S...。

3、分层：理想候选 / 适合候选 / 不适合候选

1. 理想候选：单发 PTMC，完全位于甲状腺实质内，远离包膜、气管、喉返神经，无多灶，无淋巴结可疑征象；
2. 适合候选：可存在多灶、靠近包膜但无大体 ETE，无淋巴结转移，充分告知风险后可 AS；
3. 不适合候选：存在大体 ETE、可疑淋巴结转移、肿瘤紧邻气管 / RLN 高危位置，应手术Semantic S...。

三、基线标准化超声技术规范（Ⅰ 级推荐）

1. 设备：高频线阵探头 10‑15 MHz 高分辨率超声；
2. 操作者：具备甲状腺与颈部淋巴结超声专业经验医师；
3. 扫描范围：完整甲状腺 + 全颈部淋巴结：中央区 Level 6，侧颈区 Level 1‑5，双侧完整扫查；
4. 肿瘤测量：三维径线全部记录（长 × 宽 × 厚），而不是仅测最大径；每次随访采用完全一致测量切面；
5. 重点评估 3 项核心内容： ①肿瘤三维大小、位置（与包膜、气管、喉返神经距离）； ②大体甲状腺外侵犯 ETE超声征象判断； ③全颈部淋巴结有无恶性可疑征象；
6. 可选补充：怀疑淋巴结受累时，可考虑增强颈部 CT 辅助评估淋巴结及包膜侵犯（Ⅱ 级推荐），不作为常规基线检查PMC。

超声如何判读大体甲状腺外侵犯 gross‑ETE

共识重点难点：微小包膜接触、微小包膜突破（micro‑ETE）超声不能可靠识别，不作为 AS 排除标准；只有大体肉眼可见向外侵犯（gross‑ETE）才是 AS 禁忌。

• 提示大体 ETE 高危征象：肿瘤突破甲状腺包膜，侵犯周围软组织、紧贴 / 压迫气管软骨、直接毗邻喉返神经走行区域，肿瘤向外浸润超出甲状腺轮廓。
• 仅包膜接触、局部紧贴包膜，但轮廓连续完整：不属于 gross‑ETE，不排除 AS 资格Semantic S...。

颈部淋巴结超声评估要点

可疑恶性淋巴结征象：圆形、皮髓质分界消失、微钙化、局灶高回声、囊性变、异常血流、短径≥8 mm。

• 超声高度可疑淋巴结：建议超声引导 FNA + 洗脱液甲状腺球蛋白 Tg 检测，证实转移则终止 AS，改为手术（Ⅰ 级推荐）PMC。

四、主动监测随访超声方案（Ⅰ 级推荐）

1. 前 1‑2 年：每 6 个月一次完整颈部超声；
2. 连续 2 年无进展，改为每年 1 次超声；
3. 每次随访必须重复：肿瘤三维测量、ETE 征象复查、全颈淋巴结评估；
4. 随访全程保持统一测量切面、统一设备与判读标准，便于前后对比；
5. 可同步复查甲状腺功能；
6. 根据肿瘤生长模式，临床可个体化调整复查间隔PMC。

五、肿瘤进展定义 & 转为手术的超声触发阈值（共识关键数值）

KSThR 与日本 JAES‑2021 阈值对齐：

1. 肿瘤增大达到最大径≥13 mm；或
2. 任意两个维度同时增大≥2 mm；
3. 新出现大体甲状腺外侵犯征象；
4. 新出现可疑 / 确诊颈部淋巴结转移；
5. 出现远处转移证据。

满足以上任意一条，建议终止主动监测，转为外科手术Semantic S...。

注意：仅单径增大 1 mm，不判定为进展；需要结合多次系列超声排除测量误差，避免单次测量波动就匆忙手术。

六、报告必写标准化内容（共识建议报告清单）

1. 肿瘤位置、三维大小；
2. 肿瘤与甲状腺包膜、气管、喉返神经的空间关系；
3. 是否存在大体甲状腺外侵犯；
4. 甲状腺是否多灶病变；
5. 双侧中央区、侧颈区淋巴结描述：有无可疑恶性淋巴结，可疑淋巴结大小与征象；
6. 基线图像留存（关键切面存储，方便随访对比）；
7. 给出 AS 是否适合的影像学判断（理想 / 适合 / 不适合）。

七、重要临床警示

1. 超声无法识别显微镜下微小包膜侵犯 micro‑ETE，这一局限不影响 AS 选择；
2. 无穿刺、仅 K‑TIRADS‑5 高度可疑结节开展 AS 属于选择性方案，需要充分告知患者不确定性；
3. AS 是医患共同决策，必须告知：仍存在进展风险，进展后仍可手术，总体预后良好，但不能完全消除手术可能性；
4. 若患者高度焦虑、心理无法接受观察，即使影像适合 AS，也可选择手术；
5. 儿童青少年（＜19 岁）不推荐 AS，优先手术PMC。

八、与国际主要 AS 共识简要对比

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