2024 ASE《使用左心室辅助装置和临时机械支持患者的多模态成像（更新版）》要点

原文：Recommendations for Multimodality Imaging of Patients With Left Ventricular Assist Devices and Temporary Mechanical Support: Updated Recommendations from the American Society of Echocardiography 发表：J Am Soc Echocardiogr，2024‑09，37(9):820‑871，DOI：10.1016/j.echo.2024.06.005JACC 替代 2015 版 ASE‑LVAD 指南；重点覆盖HeartMate3（HM3 磁悬浮 LVAD），大幅扩充临时机械循环支持 TMCS（VA‑ECMO、IABP、Impella 等）内容，强调超声心动图为一线，心脏 CT、心脏磁共振、核医学协同的多模态策略American S...。

一、指南核心更新背景

1. 磁悬浮连续流 LVAD（HM3）广泛应用，其血流、血栓风险、装置并发症与旧轴流设备不同，需专属成像评估标准。
2. 心源性休克增多，临时机械循环支持（TMCS）使用激增，既往指南 TMCS 内容不足。
3. 明确多模态影像在术前筛选‑术中引导‑术后优化‑并发症排查‑长期随访‑脱机评估全流程的分级推荐。

二、耐用型 LVAD（长期左室辅助装置）影像评估

1. 植入术前评估（TTE/TEE 为主）

• 左心室：大小、室壁厚度、心尖解剖（评估流入 cannula 植入条件）、心腔内血栓。
• 瓣膜：主动脉反流 AR 是重点，显著 AR 植入 LVAD 会形成循环短路，必须术前量化；同时评估二尖瓣、三尖瓣病变。
• 右心功能：右室大小、RV 收缩功能、肺动脉压力、下腔静脉，预判术后右心衰风险。
• 心包、室间隔、房间隔，排查解剖禁忌。
• 复杂解剖建议心脏 CT辅助评估心尖、大血管、胸廓解剖，规划手术路径PMC。

2. 术中 TEE 核心目标

1. 确认流入套管位置：套管开口位于左室腔，远离室间隔、二尖瓣瓣叶、腱索，避免抽吸（suction）。
2. 确认流出人工血管无扭曲、成角、受压。
3. 评估卸载效果：LV 容积下降、室间隔位置；评估主动脉瓣开放频率；即刻排查 AR 加重、右室衰竭、心包填塞。
4. HM3 特别注意：识别装置特有的血流特征，区分正常与异常高功率 / 溶血提示的泵血栓。

3. 术后随访与故障排查

（1）超声心动图（首选）

常规随访必测项目

• LV 大小、室间隔偏移、是否存在抽吸事件；
• 主动脉瓣开放频率、主动脉反流程度；
• 右室功能、三尖瓣反流、肺动脉压；
• 估测泵相关血流、鉴别泵血栓、抽吸、容量不足、右心衰。

HM3 磁悬浮设备：部分患者可出现间断主动脉瓣开放，属于常见表现；泵功率升高、溶血、乳酸脱氢酶升高，结合影像综合判断泵血栓，不能仅靠超声确诊American S...。

（2）心脏 CT（重要补充）

适用：怀疑流出血管扭曲 / 狭窄、套管错位、泵血栓、血管并发症； 技术要点：心电门控，多平面重建 MPR，VR 三维重建，完整显示整套 LVAD 系统； 局限：金属伪影，对泵内部血栓敏感度有限，有辐射、造影剂风险PMC。

（3）CMR、核素显像

• CMR：评估心肌纤维化、右室心肌，金属植入物需严格安全筛查；
• 核医学（PET/SPECT）：评估心肌存活，用于是否有心肌康复机会、能否考虑 LVAD 降级 / 脱机。

4. LVAD 主要并发症影像识别

1. 泵血栓：临床（功率上升、溶血、LDH↑）+ 超声 + CT 联合诊断，单一影像不能排除。
2. 流入套管抽吸：室间隔贴靠套管、室壁局部向套管运动，需优化转速、调整容量。
3. 流出 graft 扭曲 / 狭窄：CT 三维重建优势最大。
4. 主动脉瓣关闭不全加重：LVAD 后常见，TTE/TEE 定期定量。
5. 右心衰竭、心包积液 / 填塞、心腔内血栓、系统性栓塞。

三、临时机械循环支持 TMCS（VA‑ECMO、Impella、IABP）多模态成像

本指南最大增量章节：床旁超声心动图是 TMCS 置管、管理、脱机的核心工具American S...。

1. IABP（主动脉内球囊反搏）

• TEE 优先确认球囊尖端位置：左锁骨下动脉开口下方约 2 cm，避免堵塞头臂血管；
• 评估反搏效果：主动脉瓣、左室后负荷、LV 卸载；识别并发症：主动脉夹层、球囊移位。

2. Impella（经皮左室轴流辅助）

• 置管中 TEE 引导：确认跨主动脉瓣，流入端位于左室腔中部，不贴壁、不纠缠二尖瓣腱索；流出端在升主动脉；
• 术后监测：LV 减压是否充分、有无抽吸、主动脉瓣损伤、AR、溶血；
• 故障排查：流量低的鉴别：抽吸、位置不良、容量、右心衰竭、出血。

3. VA‑ECMO 静脉‑动脉体外膜肺氧合

指南重点推荐：床旁 TTE/TEE 常规用于 VA‑ECMO 管理American S...

1. 置管后评估：
   • 静脉引流套管：右房、下腔 / 上腔静脉，排除套管贴壁、血栓、引流不佳；
   • 动脉回灌套管：确认位置，评估主动脉，警惕主动脉夹层；
2. 左室减压评估（VA‑ECMO 关键）：
   • 观察左室大小、左房压力、主动脉瓣开放；识别 LV 扩张、左室淤滞、血栓风险；
   • 鉴别低流量原因：低血容量、引流套管梗阻移位、心包填塞、右心衰竭；
3. 房间隔评估：排查房隔膨出、ASD、卵圆孔右向左分流；
4. 脱机评估：逐步降低 ECMO 流量，超声评估左右心室功能储备。

警示：不推荐无经验人员随意使用超声引导下的 UEAs（超声‑血管造影）操作，存在干扰设备报警风险，需灌注师共同参与American S...。

四、多模态影像选择总原则（指南推荐逻辑）

表格

五、关键临床建议总结

1. 无论耐用 LVAD 还是 TMCS，超声心动图（TTE/TEE）是基础一线成像；CT 用于解剖与装置结构并发症；CMR / 核素用于心肌存活评估。
2. HM3 磁悬浮 LVAD 不能照搬旧一代 LVAD 判读标准，需掌握其特有的血流、转速‑功率‑溶血的综合判读，不依靠单一超声确诊泵血栓。
3. TMCS（VA‑ECMO、Impella、IABP）全程需要影像参与：置管引导、位置确认、支持效果评估、并发症识别、脱机评估。
4. 机械循环支持患者的影像解读必须结合临床、设备参数、实验室指标（LDH、溶血、血气），影像不能孤立判读。
5. 建立多学科团队模式：心衰、心外科、重症、超声、影像科共同解读多模态结果American S...。