2024 EANM/SNMMI 指南与程序标准：[¹⁸F] FDG 混合 PET 在成人感染和炎症中的应用（v2.0 版）

原文：EANM/SNMMI guideline/procedure standard for [¹⁸F]FDG hybrid PET use in infection and inflammation in adults v2.0，2024，发表于Eur J Nucl Med Mol Imaging与J Nucl Med，替代 2013 初版。 工作组：EANM 感染‑炎症委员会 + SNMMI；文献检索截止 2023‑01；覆盖 PET/CT、PET/MR 混合设备；仅限成人，不含儿科PMC。 核心定位：提供检查申请、患者准备、采集协议、判读标准、各疾病适应症、陷阱、疗效评估、报告规范全套程序标准；重点更新假体相关感染、感染性心内膜炎、不明原因发热 FUO、糖尿病足、脊柱感染、血管炎、炎症性肠病、IgG4 相关疾病；明确FDG 不能区分细菌 / 真菌 / 非感染性炎症，必须结合临床、实验室、病原学综合解读PubMed。

一、总原则与检查申请指征分层

Ⅰ 类推荐（证据充分，优先考虑 FDG‑PET）

1. 不明原因发热 FUO / 不明原因炎症 IUO：常规检查无结论，寻找隐匿感染、脓肿、血管炎、结节病、恶性模拟炎症病灶；全身 FDG‑PET 可改变约 50‑60% 患者诊疗方向Pure。
2. 假体 / 内植物相关感染：人工关节感染 PJI、骨折相关感染 FRI、心脏瓣膜假体感染 PVE、起搏器 / 植入装置感染、胸骨术后感染。
3. 疑似感染性心内膜炎（尤其假体瓣膜 PVE）：作为 Duke 标准的补充主要标准，提升诊断敏感度；寻找脓毒性栓塞、真菌性动脉瘤、远处播散病灶。
4. 怀疑播散 / 隐匿性感染：菌血症 / 真菌血症寻找原发灶、转移性脓肿；免疫抑制人群（激素、免疫抑制剂、HIV）。
5. 脊柱感染（椎体骨髓炎、椎间盘炎、硬膜外脓肿）：评估病灶范围、多节段受累、远处播散。
6. 糖尿病足：鉴别骨髓炎仅软组织感染，评估感染范围。

Ⅱa 类推荐（有证据，可选用）

• 大血管血管炎（巨细胞动脉炎 GCA、大动脉炎）；结节病；IgG4 相关疾病；炎症性肠病（克罗恩病）评估活动度与肠外病灶。

Ⅱb 类推荐（证据有限，选择性使用）

• 感染治疗后疗效监测；随访判断是否治愈；本指南明确：FDG‑PET 疗效评价证据整体不足，不推荐作为常规随访手段。

不推荐 /Ⅲ 类

1. 不用于普通急性社区获得性肺炎的初筛；
2. 不替代超声、CT、MRI 作为一线解剖影像；
3. 不单独依靠 PET 确诊 / 排除感染，必须结合临床。

重要提示：FDG 摄取升高 =葡萄糖代谢增高，感染、无菌炎症、术后修复、肿瘤均可摄取；无法直接区分细菌、真菌、无菌性炎症。

二、标准化操作与患者准备（程序标准核心）

1、基础准备

1. 血糖：注射 [¹⁸F] FDG 时血糖＜11 mmol/L（180 mg/dL）；高血糖降低靶本比，影响判读PMC。
2. 禁食：至少 6 h；心脏适应症（心内膜炎、心脏结节病）需特殊心肌抑制方案。
   • 心脏（瓣膜、起搏器、心肌炎症）：12‑24 h 低碳水、高脂肪饮食 + 禁食 12‑18 h；可选注射示踪剂前 15 min 静脉肝素 50 IU/kg 抑制心肌生理性 FDG 摄取，减少心肌本底干扰PMC。
3. 示踪剂活度：2.5‑5.0 MBq/kg；体重过大 / 过小按设备调整。
4. 注射后等待时间：标准 60 min；起搏器 / 电极感染可考虑延迟显像（90‑120 min）提高特异性PMC。
5. 采集视野：推荐顶点至脚趾（全身），用于查找脓毒栓塞、远处隐匿病灶；局部采集仅已知局限病灶时使用。
6. CT/MR 混合采集：
   • 诊断级 CT 优先，而不是仅衰减校正 CT；怀疑血管病变、心内膜炎可加做CTA，减少不确定病例；
   • PET/MR 适合金属伪影重、需软组织精细评估的患者。

三、重点疾病判读要点与典型征象

1、假体瓣膜感染 PVE（感染性心内膜炎）

• 感染征象：瓣膜 / 瓣周局灶、不均匀 FDG 高摄取；可延伸至瓣周组织、脓肿；伴脓毒性栓塞、 mycotic aneurysm（真菌性动脉瘤）。
• 非感染假体：术后可存在均匀、弥漫轻度摄取，可持续多年，不代表感染；手术粘合剂也可造成局灶摄取，注意鉴别。
• 临床价值：将 Duke 标准敏感度由 57% 提升至 84%，特异性轻度下降至 71%；PET 不确定时，可考虑白细胞 SPECT‑CT 补充；白细胞 SPECT 阴性不能排除 PVE。

2、骨科植入物感染（人工关节 PJI、骨折相关感染 FRI）

• 感染：假体‑骨界面局灶、不均匀高摄取；延伸至周围软组织；窦道对应摄取。
• 非感染陷阱： 1）简单骨折愈合：摄取局限骨折线，多均匀；单纯骨折 3 月后摄取逐步下降； 2）无菌假体：假体表面薄层、均匀轻度摄取可长期存在，不等于感染PMC。

注意：SUVmax 无统一截断值用于区分感染 / 无菌炎症；重点看摄取模式（局灶不均匀 vs 均匀弥漫）+ 解剖 CT 改变，不能只看 SUV 数值。

3、脊柱感染（椎体骨髓炎、椎间盘炎）

• 典型：椎体‑椎间盘区域局灶高代谢；可累及椎旁、硬膜外、多跳跃病灶；同时可检出远处血行播散脓肿。
• 陷阱：术后改变、退行性改变也会 FDG 升高，结合 CT/MR 形态。

4、糖尿病足

• 用于鉴别单纯软组织感染 vs 合并骨髓炎；评估骨髓受累范围；区分缺血坏死与感染。
• 局限性：严重 Charcot 神经骨关节病可显著 FDG 高摄取，与骨髓炎重叠，必须结合临床与解剖影像。

5、FUO 不明原因发热

• 全身顶点‑脚趾采集；优势：一次性检出感染灶、血管炎、结节病、肿瘤等多种病因；
• 阴性 PET 有很高阴性预测价值，提示局部病灶可能性低，但不能排除小的、低代谢病灶Pure。

6、大血管炎（GCA / 大动脉炎）

• 主动脉及其主要分支血管壁环形连续高 FDG 摄取；结合临床炎症标志物；注意动脉粥样硬化也可局灶摄取。

7、克罗恩病（炎症性肠病）

• 肠壁节段性高摄取提示活动病变；同时评估肠系膜淋巴结、肠外瘘、脓肿；不能区分炎症狭窄与纤维化狭窄。

四、常见判读陷阱（指南专门章节）

1. 术后、创伤后生理性修复：术后数周至数月局部 FDG 升高，不一定感染；骨科、心脏假体术后弥漫均匀摄取属于常见非感染表现。
2. 糖皮质激素、免疫抑制剂：可抑制 FDG 摄取，造成假阴性；临床高度怀疑感染而 PET 阴性时需警惕。
3. 糖尿病、高血糖：靶组织摄取下降，假阴性。
4. FDG 无法区分细菌、真菌、无菌炎症、肿瘤；同一部位高摄取鉴别诊断谱宽。
5. 部分小的、局灶脓肿、被膜良好脓肿可呈低 / 无摄取，出现假阴性。

指南明确：半定量 SUVmax 没有通用 cutoff 值诊断感染；判读优先：摄取模式（局灶 / 弥漫、均匀 / 不均匀）+ 解剖形态 CT/MR + 临床‑实验室，SUV 仅作辅助参考PMC。

五、疗效监测与随访（重点更新）

本 v2.0 版重要结论：FDG‑PET 用于感染治疗后疗效评估的证据尚不充分，不作为常规标准手段。

• 仅在复杂难治感染、多灶播散感染、外科难以评估的假体感染，可作为选择性辅助；
• 治疗后 PET 仍有摄取不能直接判定治疗失败，需要动态系列对比，结合炎症标志物、病原学。

六、报告标准化要求（程序标准）

1. 基础信息：示踪剂活度、注射‑采集间隔、血糖；设备类型（PET/CT 或 PET/MR）；CT 是否为诊断级。
2. 定性描述：病变位置、摄取模式（局灶 / 弥漫、均匀 / 不均匀）、解剖 CT/MR 形态改变。
3. 半定量：记录 SUVmax，但禁止单独依靠 SUVmax 给出感染 / 非感染结论。
4. 关键鉴别：列出重要鉴别（术后改变、退行性改变、肿瘤、无菌炎症）。
5. 临床结论：结合临床背景给出影像可能性，不做绝对确诊；建议下一步检查（穿刺、病原、多学科讨论）。

七、和旧版（2013）的主要更新点

1. 增加 PET/MR 混合设备的操作与判读内容；
2. 大幅扩充骨折相关感染 FRI、起搏器 / CIED 感染、假体心内膜炎 PVE证据；
3. 明确心肌抑制标准化方案，用于心脏感染‑炎症；
4. 明确指出：不推荐 FDG‑PET 常规用于感染疗效监测；
5. 强化陷阱章节，强调 SUVmax 没有通用诊断截断值；
6. 细化 FUO/IUO、糖尿病足、IgG4 相关疾病、血管炎的使用边界；
7. 严格区分 Ⅰ/Ⅱa/Ⅱb / 不推荐，明确什么场景不该开这项检查。

八、简表：部分适应症证据要点

表格

临床场景	核心价值	主要局限
FUO/IUO	寻找隐匿病灶，改变诊疗方向	小病灶可假阴性；不能区分感染 / 非感染 / 肿瘤
假体心内膜炎 PVE	补充 Duke 标准，检出瓣周脓肿、栓塞	术后假体可生理性摄取；激素可假阴性
骨科植入物感染	评估假体‑骨界面、软组织窦道	术后无菌修复也可高摄取；无通用 SUV cutoff
脊柱感染	评估多节段、远处播散	退行性、术后改变摄取重叠
糖尿病足	鉴别软组织感染与骨髓炎	Charcot 关节可显著高摄取，易误判
大血管炎	评估血管壁炎症范围	动脉粥样硬化也可摄取